不同促排卵方案联合官腔内人工授精的妊娠率和并发症分析

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不同促排卵方案联合官腔内人工授精的妊娠率和并发症分析
林虹，李志凌，王玉莲， 肖婉芬，张新能，程本坤
(汕头大学医学院第一附属医院生殖中心，汕头市515041)

【关键词】官腔内人工授精； 促排卵；妊娠率

     宫腔内人工授精(IUI)是助孕治疗的一种相对简单、安全、应用范围广的方法，但受病因、适应证和促排卵方案等因素影响，成功率波动范围较大(周期妊娠率在6％ ～ 24％ )。为此，对近2年我院生殖中心采用IUI治疗的女性不育症患者资料，分析IUI联合不同促排卵方案的妊娠率及并发症，为临床在IUI治疗中选择合适的促排卵方案提供帮助。
一、资料与方法
1．研究对象：
2000年7月~2002年6月在本生殖中心就诊的I42对因女性因素不育夫妇进行IUI治疗283周期。其中继发不育32例、原发不育110例，年龄23～40岁、平均(28．94～4．2)岁，不育年限2～12年、平均(4．6± 2．1)年。不育原因：(1)宫颈因素：重度宫颈糜烂、排卵期粘液分泌异常、交媾后试验异常46例；(2)排卵障碍：B 超监测卵泡不发育或无排卵66例；(3)子宫内膜异位症：经腹腔镜诊断I～ III期(美国生育学会标准)，术后予内美通或达菲林(Diphereline，益普生，法国)治疗2～ 3个月者13例；(4)原因不明的不育：女方有排卵、内分泌激素值正常、输卵管通畅，抗**抗体、子宫内膜抗体阳性者17例。病例选择：按wH0标准，**分析结果异常不归人本研究。女方IUI治疗前予电视腹腔镜或B超下输卵管通液术，至少一侧输卵管通畅；早卵泡期卵泡**素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(E )在正常范围；采用**B超、血E 、尿LH、宫颈粘液评分监测卵泡发育和排卵。
2．方法：
(1)促排卵方案：月经5 d内B超检查盆腔正常，随机分组：自然周期(NC)组：未用促排卵药共58周期；克罗米酚(CC)组：月经第3～4天起予CC100 mg／d×5 d，停药后适当补充雌激素(补加乐，先灵，德国)者36周期；CC联合人绝经期**(CC／HMG)组：CC停药加用HMG (75 U／支)者32周期；HMG组：月经第3～ 5天起单用HMG 共163周期。期间**B超监测卵泡发育、内膜情况，达标后注射人绒毛膜**(hCG)5
000 10 000 IU(Profasi，Serono，瑞士)，2～ 3d后B超见排卵，按本中心常规行黄体支持及
妊娠监测，排卵后4～ 5周B超见孕囊为妊娠。
(2)**处理：**随机采用上游或Iso－late梯度离心法处理。
(3)IUI：于hCG 注射后24～36 h、48～ 72 h进行两次IUI。用一次性IUI管轻柔置入宫颈内口上方1 cm 处，将处理后的**约0．5 ml缓慢注入官腔内，部分于宫颈管内，取出导管后抬高臀部卧床休息0．5 h。
3．统计学方法：
结果以X ±s表示，组间比较采用方差分析；计数资料用百分率表示，采用X2检验。
二、结果
1．不同促排卵方案患者的特征及用药情况：
4组患者的年龄分别为(29．4±2．3)、(27．2±3．0)、(30．7±1．5)、(31．4±2．7)岁，不孕时间分别为(5．3±2．1)、(4．9± 2．9)、(3．9±1．8)、(5．0±2．6)年，组间差异均无统计学意义(P>0．05)。HMG 用药量：CC／HMG 组每周期平均为(472．5±105)IU，HMG 组每周期平均为(1 125±442．5)IU，差异有显著意义(P<0．05)。
2．不同促排卵方案各组的妊娠结局和并发症：
IUI的平均周期妊娠率为17．7 (50／283)，促排卵周期的中重度卵巢过度**综合征(0HSS)发生率平均为4．4 (10／225)。因各组妊娠例数少，组间的多胎率及流产率未比较。10例多胎中双胎7例、三胎3例，后者均于孕早期经**行选择性减胎术，无流产发生。283个IUI周期有1例异位妊娠，未计入妊娠周期。所有治疗周期未出现感染等并发症(表1)。
表1 不同促排卵方案各组的妊娠率和并发症

三、讨论
1．促排卵方案的选择：促排卵联合IUI增加了排卵的数目和改善了卵泡的发育，hCG诱导排卵后多个卵泡的不同步破裂增加了精卵结合的几率，使IUI妊娠率升高，我们的结果证实了这一结论。关于促排卵方案的选择，文献报道HMG周期妊娠率高于CC周期。Guzick
等报道无**周期的IUI妊娠率为3．8 、CC为8．3 、HMG 为17．1 ，与我们的结果一致。单用CC周期妊娠率较低，其原因在于CC的抗雌激素作用而影响子宫内膜发育，围排卵期子宫内膜菲薄，不利胚胎着床。因此，为避免CC的拮抗作用，本中心将CC的应用时间提前至月经第3～4天，在第8～9天即已停药，避开其抗雌激素作用对围排卵期子宫内膜的影响，并在停药后及时加用HMG 促卵泡进一步发育，也弥补了CC的抗雌激素作用，因此CC／HMG联合促排卵与HMG促排卵的妊娠率相似。
药物效益方面。CC在早卵泡期应用，起到募集卵泡作用，与HMG 联合应用可减少HMG 的用药量，从我们的结果看出，HMG 联合CC方案可减少HMG 的用药量近一半，大幅度减少了治疗周期的药费支出，从药效看co／HMG 方案具有更大的优势。
2．IUI治疗的并发症：
IUI不需穿刺取卵，相对于体外受精一胚胎移植和配子输卵管移植是一种简单、安全的治疗方法，但IUI也有并发症。文献口 报道其异位妊娠发生率为4 ～8 、OHSS 为1 、多胎率20 、流产率20 ～30 ；而自然妊娠的异位妊娠发生率为1．1 ～1．8 、流产率约为15 。异位妊娠除与盆腔粘连有关外，促排卵治疗增加了多个卵子受精的机会，以及导致的内分泌改变影响了输卵管的蠕动，均使异位妊娠发生率上升，因此我们对疑有盆腔粘连患者，在IUI治疗前行腹腔镜手术，松解输卵管、卵巢周围粘连，对降低异位妊娠的发生有一定的帮助。OHSS、多胎均与多卵泡发育相关，我们在治疗中注意以低剂量启动**，在注射hCG 前若有多个优势卵泡发育，予停药1～2 d以降低雌激素水平。本中心的OHSS、多胎发生率与文献报道相似，流产、异位妊娠发生率与自然妊娠相似，说明在合理处理和严密监测下IUI治疗是安全可行的。
在开展IUI早期，1991年Sacks等报道了1例IUI后并发感染及文献复习认为，IUI后出现感染几率小，而且多数情况下并非因IUI所致，预防性应用抗生素或**处理中加抗生素并不能预防其发生。因此我们在治疗周期注意排除生殖道炎症，**处理和授精时无菌操作，未出现感染情况。综上所述，选择合适的促排卵方案联合IUI不失为一种有效、安全的治疗方法。

山**虎

物非所值！！！！！！！