抛砖引玉：检验查房：腹胀、纳差、乏力、肝功能障碍

蕊

　　下文见《现代诊断与治疗》２００６年第１７卷第１期。转出来推荐予同行并与同行讨论检验医师素质培养、检验查房如何进行、检验者如何写病例分析论文，希望起到抛砖引玉作用。
　　　　　腹胀、纳差、乏力、肝功能障碍
　　　　　　　　　　　　　　　陈国添
[关键词]  药物性；肝损害；急性肝炎
1 病例摘要
　　患者男，32岁，工人，因腹胀、纳差、乏力1周，于2005-03-28入院。患者入院前1周无明显诱因出现上腹饱胀不适，逐渐感觉食欲差，并伴全身乏力、恶心、厌油、尿色深黄，于当地医院以中药（不详）治疗后饮食稍有改善。近期症状加重，于2005-03-26在上述医院再次就诊，经检查见“HBSAg（一），肝功能异常”（具体结果见下），初步诊断：“急性肝炎：甲肝？戊肝？”，未经治疗即由当地医院介绍到我院治疗。门诊以“急性肝炎：甲肝？戊肝？”收入传染科住院。患者病程中精神食欲差，无黄疸、无畏寒发热，大便正常。患者1年前因“胃炎”服奥美拉唑20mg，2/日+阿莫西林500mg,2/日+甲硝唑 400mg，2/日，1周好转停药；今年3月上旬因“胃炎”复发，以原方+枸椽酸铋240mg，2/日，服药7天好转停药。3月12日因“感冒发烧”服用自备药正柴胡冲剂1包，3/日+阿斯匹林0.3g，3/日2天症状好转停药。患者平素体健，既往无相似疾病，无肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好，家人健康。入院体格检查：T36.7℃，P89次/分，R18次/分，BP15/10Kpa，W76kg;发育正常，营养良好，神清；皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点和皮疹，未见肝脏、蜘蛛痣及浮肿；浅表淋巴结无肿大；巩膜无黄染；心肺正常；腹平软，腹壁静脉未见显露未见肠型蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：3月26日肝功能（外院查）TBIL32.4μmoL/L,DBIL6.8μmoL/L,IBIL25.6μmol/L,ALT946.3IU/L,AST296.5IU/L,ALT/AST3.19,TPr73.6g/L,ALB45.2g/L,GLO28.4g/L, A/G1.59,GGT258.4IU/L, ALP123.1IU/L,  HBSAg（一）；入院查：大便常规正常、OB（一）；小便常规正常；血常规WBC7.3×109/L，LYM0.32,MON0.042, GRA0.638，HGB154g/L，RBC 5.25×1012/L，PLT135×109/L。
2 2004-03-29（入院第二天）第一次讨论
　　实习医师：汇报病史如上。
　　住院医师：分析该病例，有以下特点：①患者为男性，工人，起病急，病程短，发病前无明显诱因，既往无相关病史，无过敏史、无烟酒嗜好；②临床表现：主要为近1周来，无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力；③本次病前有过“胃炎”、“感冒发烧”服药后已好转；④查体未见特殊体征；⑤辅助检查，血常规、尿常规、大便常规均为正常。外院检验报告：总胆红素32.4μmol/L，间接胆红素25.66 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶946.3IU/L,门冬氨酶氨基转移酶296.5 IU/L,谷氨酰转肽酶258.4 IU/L,HBSAg阴性。因ALT、AST、GGT明显升高，故考虑急性肝炎；HBSAg阴性，目前基本可以排除乙型肝炎，但不能排除甲肝、戊肝或其他病毒性肝炎的可能性；血清胆红素低于显性黄胆水平，故考虑为无黄胆型急性肝炎。拟诊急性肝炎（无黄胆型）：甲肝？戊肝？；昨天入院后，已开始予以保肝及支持治疗；今晨已抽血送检肝功、肾功、电能质、血糖、血脂、血清蛋白电泳、甲乙丙丁戊庚肝炎病毒系列标志物；已嘱护士安排病人今天上午行心电图、腹部B超检查。请主治医师补充诊疗方案。
　　主治医师：同意住院医师的病史归纳分析。腹胀、纳差、恶心、厌油、乏力、肝功异常,是肝胆系统疾病的共同表现，转氨酶明显升高说明肝损害处于急性期；HBSAg阴性，目前排除乙肝的诊断，但不能排除其他肝炎病毒感染的可能；血清总胆红素浓度升高但在显性水平以下，皮肤粘膜及巩膜无黄染，可拟诊急性肝炎（无黄胆型）：病毒性？；另外患者发病前近1个月来有过用药史，应将药物性肝病考虑在内似更全面些，故可拟诊为急性肝炎（无黄胆型）：病毒性？药物性？。由于查体未见阳性体征，临床诊断无充分依据，住院医师检查计划较全面且必要，同意执行。目前诊断未明确，暂执行传染病护理常规，二级护理，床边隔离，低脂高糖高蛋白高维生素饮食，休息为主，适当予以维生素、肌苷等保肝支持治疗。等检查结果回来，及早确诊，以制订相应的治疗方案。另外，若心电图正常，可适时行胃镜检查。
　　住院医师：主治医师的诊断分析和建议合情合理，但有一点不理解，请上级医师分析：患者不止一次服用同一药物，为何以前服药后未曾患目前的疾病？
主任医师：同意主治医师分析和诊疗方案。患者发病前近1个月来有过用药史，不排除药物性肝病。患者不止一次服用同一药物，为何以前服药后未曾患目前的疾病？从目前病史资料不足以解释，建议再详细询问病史，诸如近1月来是否有过中毒或酒精过量史。
主管检验师：各级医师临床分析和诊疗措施已全面。依病史资料分析，实验室诊断是①肯定急性肝炎、②考虑非乙型急性病毒性肝炎或/和药物性急性肝损害。该患者的临床特点关键在于肝脏酶类ALT、AST、GGT明显升高，ALP正常，这4个酶的临床价值分析如下[1]。①丙氨酸氨基转移酶ALT是急性肝炎最敏感的指标，急性肝炎早期ALT活性即升高，高峰时可在正常人的10倍以上；某些无黄疸患者早期ALT也可急剧升高；轻型无黄疸型肝炎常常只有一过性ALT升高；急性肝炎时，门冬氨酸氨基转移酶ASL也同时明显升高，但以ALT升高为主。慢性肝炎，ALT、AST一般为轻、中度升高，以AST升高为主。该患者ALT/AST=946.3/296.5=3.19，符合急性肝炎而非慢性肝炎；患者既往无肝炎史可排除慢肝急性变的可能。②丙氨酸氨基转移酶946.3IU/L,门冬氨酶氨基转移酶296.5 IU/L，说明HBSAg阴性是真阴性而非窗口期假阴性，目前可排除乙型肝炎，但不能排除甲肝、戊肝或其他病毒性肝炎的可能性。③碱性磷酸酶ALP主要来源于肝脏、骨骼，在肝胆管梗阻性疾病时ALP血清水平增高，该患者ALP正常，提示无肝外胆道阻塞和肝内胆道淤积。谷氨酰转肽酶GGT由肝微粒体产生，在胆汁淤积、慢性肝炎时微粒体合成GGT亢进，GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最为敏感的指标，GGT升高可高达正常上限的5-30倍，且与阻塞的时间和程度正相关。可见，肝内外胆道系统阻塞时，一般GGT、ALP同时升高。但该病例GGT明显升高，ALP却正常，从理论上和患者无显性黄疸的表现，说明胆道阻塞不是主要的病理改变，其原因可能是肝微粒体亢进而使GGT合成过多。该患者为何肝微粒体亢进而使GGT合成过多？药物是否能成为该患者肝微粒体异常亢进的诱因？依病史资料分析，这点不能排除，因为药物、中毒和乙醇均是临床上常见的激活肝微粒体的主要因素，即实验室支持药物性急性肝损害诊断。
3 2004-04-01（入院第5天）第二次讨论
　　实习医师：汇报患者入院后辅助检查结果，3月29日：电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、P正常；肾功能：BUN、Cr、UA、CO2CP正常；血糖正常；血脂：胆汁酸13.4μmol/L,其余Tch、TG、HPL-C、LDL-C、VLDL，APOA、APOB正常；血清蛋白电泳正常；肝炎病毒系列标志物：HBsAb（+），其余HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgM、HBcAb-IgG、Pre-s、抗HAV-IgM、抗HCV、HDVAg、抗HDV-IgM、抗HDV-IgG、抗HEV-IgM、抗HGV均为阴性；肝功能：TBIL30.2μmoL/L、DBIL7.2μmol/L、IBIL23.0μmol/L、ALT837.2IU/L、AST253.4IU/L、ALT/AST3.3、TPr72.7g/L、ALB41.8g/L、GLO30.9g/L、A/G 1.35、GGT237.1IU/L、ALP102.6 IU/L、LDH223IU/L，PA202mg/L；心电图正常；腹部B超肝胆胰脾未见异常；胃十二指肠镜：慢性浅表性胃炎（底、窦）。补充病史：经反复询问患者病史，患者诉3月8日曾有酗酒史，酒后“感冒发烧”逐服抗感冒药。
　　住院医师：患者入院至今第五天。入院后拟急性肝炎（无黄疸型）病毒性？药物性？，经休息、保肝、对症等治疗，目前患者除诉时有腹胀外，无其他明显不适主诉，与入院前比较已明显好转。查体见一般情况尚可，未见异常体征。分析：①转氨酶明显升高，ALT/AST3.3，谷氨酰转肽酶明显升高，前白蛋白和胆汁酸稍高，血清蛋白定量及蛋白电泳正常，总胆红素<34.2μmol/L，诊断急性肝炎（无黄疸型）成立；②肝炎病毒系列标志物全阴，可排除病毒性肝炎；③无异常体征、心电图正常、腹部B超正常，可排除心、胆、胰、脾疾病；④反复询问患者病史，患者诉本次发病前曾有乙醇过量史，故分析其肝功能异常是否与急性酒精性肝损害有关，诊断酒精性肝炎妥否？⑤患者本次发病前曾有服药史，但患者既往服用该药时未曾出现过目前的表现，因患者有乙醇过量史，原拟药物性肝炎可否排除？本人临床经验尚不足，请上级医师明确诊断。
主任医师：同意住院医师以上①②③点分析，否定酒精性肝炎诊断，保留药物性肝炎诊断。从临床分析，酒精性肝炎[2]一般来讲，80%的人在出现肝脏疾病症状之前有5年或更长的饮酒史，或短期内有大量反复饮酒史；实验室检查血清ALT一般均升高，但很少超过300IU/L；AST水平几乎高于ALT，常为ALT的2倍或更多；血清ALP常也升高；血清胆红素水平升高；GGT可升高；Alb降低，GLO升高。根据这些特点，该患者诊断酒精性肝炎不成立。患者既往因“胃炎”、“感冒”服药未发生目前的疾病，本次发病前因“胃炎”服用与既往相同的药物且服药期间有酗酒史，乙醇在本次的发病原因中应视为促发因素，其机制可能是：药物和乙醇同时诱导肝脏微粒体，微粒体异常激活或增多，致合成肝药酶增多，肝脏生物转化功能亢进，使过氧化基质过多而改变肝细胞膜系统的理化特性，最终肝细胞膜系统骨架变性肝细胞坏死，表现出肝损害的临床表现。该患者可确诊为急性药物性肝炎。以下复习药物性肝病[3]有关临床内容，说明对该患者作出急性药物性肝炎诊断的合理性。药物性肝病，简称药肝，是由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。药肝不一定存在剂量-反应关系，有些病例与个体遗传特异质有关；有时候正常使用药物无不良反应，当不良因素与药物同时存在时，不良因素可成为药物不良反应的诱发、促发因素。药肝病理基础主要是肝细胞坏死、肝内淤胆。肝细胞坏死的区域，绝大部分发生在肝小叶第三区，因为该区的肝药酶浓度最高而肝窦内血氧含量最低。药肝可以是急性的肝损害，也可以是慢性的，急性肝损害中急性肝炎最为常见。药肝发生的机制可能是肝脏微粒体生物转化系统亢进的结果，也可能是药物、药物代谢中间产物在胆汁中形成不溶性复合物等途径直接导致肝细胞损伤坏死。血清肝脏酶类升高的程度与肝细胞坏死程度正相关，黄疸程度与淤胆程度正相关。如果肝细胞变性坏死区域较局限，则肝脏无肿大、肝被膜无紧张，临床上可无肝区疼痛、压痛、叩痛、肝大的表现。药肝临床表现常与病毒性肝炎、胆道梗阻以及其他类型的肝病类似，药肝的诊断有以下要点：①共性：服药后1-4周出现肝功能损害的表现，如乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻，皮肤黄染等；各种血清病毒性标志物阴性；以往无其他肝病的依据；以往可能有药物过敏史；部分患者可无阳性体征，或有右上腹压痛；若病程较长，或长期服药，则见有肝脏、蜘蛛痣、腹壁静脉显露、脾脏肿大、肝脏缩小、腹部移动性浊音阳性等。②急性药物性肝炎以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高至正常的2-30倍，ALP和白蛋白受影响较小，高胆红素血症与肝损严重度相关，病情轻者停药后数周至数月能恢复，重者发生暴发性肝功能衰竭。③以过敏反应为主的急性药肝，常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度升高，药物接触史常在4周内。④以胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆囊炎相似，有发热、黄疸、上腹痛、搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、ALP明显升高（2-10倍），结合胆红素明显升高（34-500&micro;mol/L），胆盐、脂蛋白X、GGT及胆固醇升高，而抗线粒体抗体阴性，肝功能一般于停药后3月-3年恢复。⑤药物引起的慢性肝炎与自身免疫性肝炎，慢性病毒性肝炎临床表现相似，生化表现与慢性病毒性肝炎相同。⑥鉴别诊断：药肝的诊断、需排除以下疾病：病毒性肝炎，创伤性细菌感染，术后肝内胆汁淤积、胆总管炎、急性胰腺炎、胆管损害、充血性心力衰竭、慢性肝病肝功能恶化。该患者服药后1月内出现肝功能损害，表现为腹胀、纳差、乏力、恶心、厌油；肝炎病毒系列标志物全阴，以往无其他肝病的依据，查体无阳性体征等符合药肝共性，提示患者发病与药物有关；患者服药后曾“感冒发烧”，血清ALT946.3IU/L,AST296.IU/L，ALP正常，血清蛋白定量以及电泳正常，符合急性肝炎的特点。患者无皮诊、淋巴结肿大，血常规WBC计数、分类正常不符合过敏性药肝的特点，可排除过敏性药肝诊断；患者无慢性病史及表现，体征无异常，腹部B超肝胆脾胰未见异常，心电图正常，可排除以上④⑤⑥涉及的疾病；酒精性肝炎上面已讨论排除。故最后诊断为急性药物性肝炎成立。
4 后记
　　确诊为急性药物性肝炎后，经过休息，饮食指导，静滴黄芪、肌苷、转酶A、刺五加、维生素C等保肝支持对症治疗，患者病情稳步好转。入院第10天已无不适主诉，复查肝功能TBIL13.3μmol/L，ALT91IU/L，AST54IU/L，GGT137IU/L。住院28天，出院时病人精神、食纳、睡眠好，大小便正常，无不适症状，复查甲乙丙丁戊庚肝炎病毒系列标志物仍为全阴，复查肝功：ALT42Iu/L，其他项目正常，治愈出院。

　　　　　　　　　　　　　　参考文献
[1] 张捷.肝脏疾病常见的实验室检查.见:朱立华.实验诊断学.第1版.北京:北京医学大学出版社,2002.279-283.
[2]  Lawrence M. Tierney, Jr, Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis 主编.王德炳主译.现代医学诊断与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.740.
[3]  陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社, 1997. 1692 -1694.

蕊

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