【原创】停经46天，**大量流血2小时。（答案已出）

彩**风

患者,女,35岁,G1P0.
主诉：停经46天，**大量流血2小时。
现病史：患者平素月经正常。末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现**大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许头昏、乏力不适。无其他伴随异常症状。
查体：生命征正常，心肺未及异常。下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，**内有暗红色不凝血，活动性，**壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。
辅助检查：尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。双附后件无异常，盆腔无积液。
初步诊断：不全流产
初步处理：清宫术。术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中**流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔**填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次**大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。
后话：出院后**流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量**流血，伴下腹部胀痛。无其他不适。即到院就诊。予门诊输液5%GS500毫升+止血芳酸0.5克，并B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声，考虑胚物残留及积血块。于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点。感觉宫腔内仍有较多组织物残留，但未敢继续清宫而紧急止血处理。血量减少后予转三甲医院治疗。
参与讨论格式：
诊断意见：
病历分析：
处理意见：


最后诊断及病理结果见加密处，请妇版斑竹在合适时解密。

病理检查：宫内组织物示可见妊娠绒毛样组织,支持妊娠.未见其它病理变化。
最后诊断：不全流产、不完全性宫颈妊娠、失血性贫血。
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请大家给自己的答案加密,加密只是临时的,等答案出来后由斑竹统一解密,大家再总结经验,吸取教训!谢谢合作!

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:35 编辑 ]

s***k

本来想讨论的，一看到要求积分就头痛~有必要吗？

l****1

影响你讨论吗？那只是要你把自己的答案加密200分，让别人看不到而已

分析的不好，请各位老师指诊断意见：1、葡萄胎（侵蚀性葡萄胎？ 绒毛膜癌？）；
病历分析：1、停经46天，**大量出血2小时伴下腹隐痛；2、查体下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，腹部无包块；3、子宫增大如孕8周大小>停经月份，子宫极软；4、清出组织物暗灰色腐肉样组织，未见绒毛，清宫时大量出血。。。。。
处理意见：1：止血、备血防止大失血休克，待各项生命征稳定后依然应该清宫，如果一次清不赶紧可以再次清宫，最好用吸引术，充分扩张宫颈，应该在手术室进行，用大号吸引管，术中打开静脉通道输液、给予缩宫素，但是应该在扩宫后或者大部分葡萄胎组织排除后开始用。
          2：如果病人出血快、量大，无法止血，那么应该做术前准备以后给予切除子宫
          3：患者在清宫术后仍有出血，且清出组织未见绒毛，外观暗灰色腐肉状应该防止其为恶性的，虽然绒癌一般要在各种妊娠12个月后才发生，但是不能轻易排除。
          4：另外还应做相关检查看有没有其他地方的转移，如胸片排除肺转移等，清出物送病检明确病性。
          5：如果清宫后无再出血，且病理检查为良性后，坚持随访，每周一次至HCG降至正常后再坚持3个月；随后每个月两次坚持3个月；之后每个月一次坚持半年；之后每半年一次坚持一年；总共2年。随访检查HCG，妇科检查，胸片，B超等。避孕2年再怀孕，首选避孕套避孕，其他书本也说可以口服避孕药（但是我查了很多资料，口服避孕药避孕失败也是导致葡萄胎的病因之一，所以我个人不推荐，仅代表个人观点）。一般也不用宫内节育器，防止出血与子宫出血相混淆，也防止子宫穿孔。
          6：如果是侵蚀性葡萄胎或者绒癌，首选化疗，一般病变局限于子宫的一期患者采用单一药物化疗；病变扩散的2、3、4期患者选择二联、三联化疗及ema-co方案。放疗和手术作为化疗的辅助治疗，用于脑转移喝肺部耐药病灶治疗以及控制大出血等并发症。消除耐药病灶，减少肿瘤符合缩短化疗药物疗程有一定作用。此类患者一旦确诊应该再治疗后严密随访5年，第一年每月一次，第二、三年每3个月一次，后面两年每年一次。共5年。国外有1—3期1年，4期随访2年的短疗程随访。是否适合我国使用，目前尚无相关报道。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:02 编辑 ]

a****5

诊断意见：1、宫颈妊娠？2、不全流产
病历分析：1、停经46天，**大量流血2小时2、下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，**内有暗红色不凝血，活动性，**壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。3、尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。4、术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。
处理意见：刮出物送病理检查，急查血常规和血HCG。在有输血，急救等条件下行刮宫术。

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:07 编辑 ]

x****g

诊断意见：子宫胎盘扦入.或是子宫癌.
病历分析：组织病理检查结果.
处理意见:占个位.

[ 本帖最后由 xixlonggg 于 2006-5-24 02:04 编辑 ]

g****5

诊断意见：宫颈妊娠．
病历分析：该病例病史特点：１.患者有停经４６天，**出血量多，无急性腹痛．２.妇科检查：宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。３.辅助检查：尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。５.清宫术时子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中**流血较就诊时反有增多，且势猛．６.出院后**流血一直未尽，清宫术后６天再次出现大量**流血，再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出．７.两次清宫都因大出血不能控制而终止手术．根据以上特点诊断＂宫颈妊娠＂．该病应下列疾病鉴别：１.与难免流产或不全流产：均为宫内妊娠，多伴有下腹阵痛，如胚胎排入宫颈，则宫颈内口扩张，刮出组织后出血停止或减少．故该患者可排除．２.子宫颈肌瘤或黏膜下肌瘤：无停经史，有月经紊乱，宫颈口可见或触及质硬肿物．故可排除．３.滋养细胞肿瘤或宫颈恶性肿瘤：应有相应症状和肿瘤主要特征．
处理意见：处理原则是尽快终止妊娠．１.该患者两次清宫，两次大出血，如已有孩子，出血又不能控制，可考虑行根治手术－－行子宫全切除术．以免失血性休克和感染．如有生育要求，清宫时出血不止，可行宫颈环行结扎术．出血已得到控制，则可采用ＭＴＸ全身治疗或局部注射，同时监测ＨＣＧ．２.大量抗菌素应用以防感染．３．根据出血及生命征情况予以必要的输液，支持治疗，积极配血，做好输血准备．３.做好各项必要的辅助检查，根据检查结果采取相应的治疗措施．[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:09 编辑 ]

勿*我

病历分析：1.停经46天，**大量流血2小时
                   2.末次月经2005-11-29,2006-1-14日晨约8时出现**大量流血伴下腹部
                     隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许
                     头昏、乏力不适。
                    3.妇科检查：外阴血污，**内有暗红色不凝血，活动性，**壁未见
                      异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫
                     前 位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双
                       附件未扪及异常
                    4.尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动.子宫
                        大小10*8*6cm
                    5.术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物.
                       出院后**流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量**流血，伴
                   下腹部胀痛
                    6.再次B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声,
                      再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主
                     要出血点

诊断意见：宫颈妊娠
鉴别诊断:胎盘植入
处理意见：1.开放静脉通道,补充血容量,予三联止血针
                    2.密切观察生命征
                     3.交叉配血,备血
                   4..宫颈注射缩宫素,在B超下迅速清宫,刮出物送病检
                   5.必要时行子宫切除
                    6.完善相关检查
                   7.术后予抗炎治疗[/hide]
                  

个人愚见,请大家多多指教

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:10 编辑 ]

5****0

原帖由 彩色的风 于 2006-5-23 16:54 发表
主诉：停经46天，**大量流血2小时。
现病史：患者平素月经正常。末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现**大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排 ...

异位妊娠<宫颈妊娠>,不全流产,考虑葡萄胎
分析:1.停经46天,**大量流血,有块,但无明显肉样物,伴头昏,乏力不适.
         2.生命征正常,下腹压痛,妇科检查:外阴血污,有不凝血,宫颈光滑,极软,宫口圆形,稍扩张,子宫前位,如孕8周,尿HCG<+>B超宫腔异常回声.
        3.术中清出暗红色腐肉,约20克,未见妊娠物,出院后**流血不尽.
        4.再次B超与清宫,出现大出血,宫颈左侧壁距外口2CM处有血涌出.
处理:密切观察生命体征,尽快寻找病因,止血抗感染,尽快开放静脉通道,补充血容量.[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:12 编辑 ]

微**妖

看LZ 的描述 出血量较多 和一般妊娠46天流产的大不一样

另外查体发现子宫大小8周也就是说56天 明显大于停经月份

尿HCG虽然是阳性 但应该进一步查血HCG 葡萄胎患者血中HCG含量明显较正常妊娠者高

虽然B超没有说看到典型的雪花影但是有异常回声  未见孕囊 清宫时也没有见到明显的绒毛组织

B超提示腹腔没有积液  双侧附件没有异常占位  所以异位妊娠的诊断可以基本排除

所以我考虑还是葡萄胎的可能性大

至于是不是恶性的 还需要结合我上面说的一些检查结果才能判定

对于这种病人  在准备清宫前一定要和病人家属交代清楚病情 签字

建立输液通道 做好输血准备才比较安全[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:15 编辑 ]

§****§

诊断意见：1胎盘植入.2绒毛膜癌3.葡萄胎
病历分析：末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现**大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许头昏、乏力不适。无其他伴随异常症状。
查体：生命征正常，心肺未及异常。下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，**内有暗红色不凝血，活动性，**壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。
辅助检查：尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。双附后件无异常，盆腔无积液。初步考虑不全流产,予清宫术,术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中**流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔**填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次**大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。至1月20日约19：20许出现大量**流血，伴下腹部胀痛,经加强宫缩和止血治疗,流血无改善,于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点.
处理意见：不应再继续清宫术,先压迫出血点止血,迅速送宫内组织物做病理检查,必要时剖腹探查[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:17 编辑 ]

干**菜

病例分析:
     1  患者停经46天，**大量流血2小时就诊,查子宫前位，增大如孕8周大小，软，有轻压痛.尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。予清宫术。术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中**流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔**填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次**大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。
    2   出院后**流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量**流血，伴下腹部胀痛。无其他不适。即到院就诊。予门诊输液5%GS500毫升+止血芳酸0.5克，并B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声，考虑胚物残留及积血块。于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点。感觉宫腔内仍有较多组织物残留，但未敢继续清宫而紧急止血处理。血量减少后予转三甲医院治疗。

初步诊断:
     侵蚀性葡萄胎?

处理意见:
     1  止血,输液,扩容治疗.
     2  查血HCG
     3  胸片(无肺部病变者,也不能排除侵蚀性葡萄胎)
     4  在输液输血的情况下,清除残留组织,并送病理.
     5  明确诊断后,可采取化疗.[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-29 23:19 编辑 ]

微**妖

哎呀

这么久了还没有出结果啊

是不是LZ忘记了啊

勿*我

什么时候公布结果啊?

y***n

让大家久等了，答案一般要一个星期出来的。

  宫颈妊娠是一种很少见的异位妊娠，是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口以下，即在该处生长发育。
病因：病因尚不明，受精卵运行过快是因素之一，在其具有种植能力之前就已经进入宫颈管，即在此种植、生长和发育。
  由于人工流产率的增加，宫颈妊娠的发生率也在增加，刮宫可能是导致宫颈妊娠的重要原因之一。
  临床表现：在妊娠早期，其症状和流产非常相似，常表现为停经后**有不规则出血，开始流血量少，以后渐增加，严重时可出现突然**大量出血导致休克，有些会致生命危险。患者没有痉挛性腹痛，这是宫颈妊娠的特点。妇科检查常见宫颈软，呈圆锥状，宫颈外口稍扩张，呈内陷的小孔状，宫颈内口紧闭。
     处理： 宫颈妊娠的处理原则是一经诊断，即应清除妊娠产物，一般是在孕12W内发现，故可以用刮宫术清除妊娠产物，但刮宫后由于宫颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，因而常引起大出血，止血困难。止血方法有纱布填塞颈管压迫，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等，如这些方法都无效，则可作全子宫切除术。

索*奇

谢谢斑竹的详细描述。我还没遇到过这种病例。学习学习。。(不知道怎么收藏你上面的回贴)