【讨论】HELLP综合症处理

三*

前几天，本人夜班遇到一个HELLP综合症患者，应该种病例在本院较少见，治疗缺乏经验，故想请各位同仁讨论讨论。病例简介如下：

    产妇，23岁，因停经39周，头痛4天拟孕1产0孕39周头位待产，重度子痫前期于2006年5月18日17时收住入院。入院时血压180/100mmHg，脉搏80次/分，无宫缩，宫口未开，胎心140次/分，浮肿+++。孕期定期产前检查血压和胎位等未见明显异常。乙肝三系全阴性。急诊查血术前常规提：PLT12×109/L，血红蛋白正常。当时夜班医生考虑重度子痫前期，交代病情后于当晚剖娩一活婴。手术经过顺利，术中出血少，术后子宫收缩好，恶露少。术后予硫酸镁30ml静滴，同时予克林霉素针抗炎等治疗。

     于2006年5月19日晨6时发生子痫抽搐，予冬眠灵半量等治疗后控制子痫发作，产妇处于嗜睡状态。凌晨4时抽得血生化于当日下午报告提示ALT649IU/L，AST1079IU/L。急诊查血常规提示WBC13.5×109/L，PLT33×109/L，Hg128g/L,Hct0.418%。尿常规提示尿糖和酮体阴性，蛋白++，比重1.030 。产妇血压波动于140-155/90-100mmHg，脉搏为130-140次/分，尿色深，尿量少。针眼处有少许渗血，但压迫许久后能自凝。

        请全科室讨论后予新鲜冰冻血浆、激素等治疗后，目前产妇一般情况尚可，血小板上升至11×109/L。

  参加讨论格式:
  诊断:
  鉴别诊断:
  进一步检查:
  处理意见:


   请大家给自己的答案加密!加密只是临时的,等答案出来后,由斑竹统一解密,大家再总结经验,吸取教训!谢谢合作!

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-23 17:47 编辑 ]

l****1

诊断:HELLP综合征
  鉴别诊断:血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝
                     进一步检查:肾功能检查、凝血功能检查等
处理意见:HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高 及血小板减少为特点，常常危及母儿的生命。主要病理改变与妊娠期高血压相同，启动机制目前尚明了，可能与自身的免疫机制等因素有关。
      HELLP综合征的孕妇常常并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾衰、肝破裂等，剖宫产率高、产妇死亡率高。胎儿长因胎盘血供不足，缺血缺氧，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产等。
       临床表现为右上腹或上腹部疼痛，恶心、呕吐、全身不适等非特意性症状，少数可有轻度黄疸，查体可以发现右上腹部或上腹部肌紧张，体重显著增加、水肿。凝血功能障碍，出现血尿、消化道出血。多数患者具有重度子痫前期的基本特征。血压20％患者升高。本病可以发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70％发生于产前，产后发生常伴发肾衰喝肺水肿。
      诊断的关键是右上腹或者上腹部疼痛，恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者应该注意，高度警惕。
      实验室检查：1、血管内溶血：血红蛋白60——90g/L，血清总胆红素>20.5umol/L.以间胆为主。
2、肝酶升高：
3、血小板减少：<100*10 9/L,据PLT减少的情况分期.1期<=50*10 9;    2期>50*10 9,<100*10 9
3期>100*10 9,<150*10 9

鉴别诊断：
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                      HELLP综合征   血栓性血小板 减少性紫癜    溶血性尿毒症性综合征     妊娠急性脂肪肝
主要损害脏器   肝脏            神经系统                               肾脏                                   肝脏
妊娠期              中、晚期     中孕                                       产后                                   晚孕
血小板              下降             下降                                      下降                                  下降或正常
PT/APTT             正常              正常                                      正常                                   下降
溶血                   阳性             阳性                                       阳性                                 阳性或者正常
血糖                  正常              正常                                      正常                                 下降
纤维蛋白原       正常              正常                                      正常                              下降明显
肌酐                  正常或者升高 升高                                    升高                                 升高
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
治疗：
     1、积极治疗妊娠期高血压病，以解痉、镇静、合理扩容必要时利尿为治疗原则
     2、肾上腺皮质激素：一般可以使血小板计数、LDH、肝功改善，尿量增加，平均动脉压下降，促进胎肺成熟，产后可以继续运用，防止血小板降低，肝功恶化，少尿出现。
     3、控制出血、输注血小板：当血小板<20时容易导致出血，需要输浓缩血小板、新鲜冻干血浆。但是预防性输血小板不能防止产后出血的发生。
    4、血浆透析疗法：去除毒物、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血粘度，补充外源性血浆因子等。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-28 23:28 编辑 ]

l****1

顶一顶，要不然这个帖子就沉下去了，大家赶紧参加讨论啊

微**妖

一个疑问

你最后写到  "血小板上升至11×109/L"?

没错嘛

前面不是说---入院12×109/L,术后第一天33×109/L

是不是搞错了啊

金*子

这个病历欠完整，手术前的血常规等没完全写出来。
目前的诊断      1：孕1产1孕39周头位剖腹产，2：重度子痫前期   3：产后子痫  4： HELLP综合症 ？  5：心衰？   6：肾衰？
鉴别诊断         与血液系统的疾病鉴别。
进一步检查          动态观察电解质，（手术前没急查肝功和肾功？）手术后要动态查肝酶 . 血色素.血小板 。书中是这样写的吧，血色素.血小板进行性下降 ，肝酶身高 尤以LDH明显。
处理意见      建议输新鲜全血  使用降压药   加强抗炎  请各科主任会诊（肾内 消化  眼科等）[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-28 23:29 编辑 ]

金*子

我不知道怎么使用加密哦

金*子

我不知道怎么使用加密哦

三*

首先谢谢各位对本贴的关注.
   该患者术前血常规无明显异常.术后第一天急诊血常规刚开始血小板不足3万,考虑化验有误,故有再次抽血,报告血小板为3.3万/升.当天我们输入新鲜血浆蛋白后急诊查血常规提示血小板仍低于3万/升,针眼有少许渗血,准备输血小板,但联系市中心血站,无备用的血小板.按当时病情真想把她转院,但考虑途中各种**反而会加重患者病情,不敢动她.19日当晚急诊复查血肝功能提示ALT和AST都略有所下降.
   术后第2天(5月20号)始每日输注新鲜血浆蛋白2225毫升,动态复查血常规,提示血小板逐渐趋向正常,到术后第4天血小板恢复到10.6万/升.肝功能逐渐趋向正常.血压平稳.神志清楚.
     回过头去对照教科书里的HELLP综合征,我们这个病人的情况不完全符合.但妊娠期高血压疾病发展到这种程度还是比较少见,治疗经验有限.故想请各位多指导指导





  谢谢 你提供临床正在发生的病例！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-28 23:31 编辑 ]

三*

纠正一下,新鲜血浆蛋白每日是225毫升.不是2225毫升.

t****h

学习了！！

y****0

重度子痫前期：我院常予硫酸镁30ml静滴，硝苯地平口服。待血压稳定在140/90再手术