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本帖最后由 想__拟 于 2012-5-7 17:54 编辑
一般资料：患者，女性，39岁，体重60kg，身高164米，汉族，酒店配菜工。
主诉：月经淋漓不净10余天来诊。
现病史：患者自述10天前开始来例假，前3天经量不多，之后几天经血量开始增多，色暗红，并夹杂着血块，伴有腰酸及下腹坠胀感，7天后经量开始减少，巧克力色分泌物，无痛经，无尿频、尿急感，平躺休息时腰酸症状有所缓解。患者自诉是因为长期在酒店洗菜、配菜接触多了凉水所致，工作的环境尤其潮湿。既往无类似发作病史。今因月经淋漓不净前来就诊，发病来无头晕、眼花，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、里急后重感，大、小便正常，饮食和睡眠可，分泌物无特殊异味，此次月经没有提前和退后，平素月经规律，经血量中等，无痛经病史。
既往史：泌尿系结石（2012年2月27日B超提示右输尿管下段入膀胱处见一约8X5mm的强光团，已行碎石治疗）、颈椎病、霉菌性**炎、下肢静脉曲张。否认肝炎、结核病史。
个人史：居住本地，未到过疫区，适龄婚配，无不良嗜好，否认婚外性行为，家庭和睦，丈夫体健。儿女身体健康，均为大学生，已经就业。28岁时已行输卵管结扎术。宫内无节育器。
经型：G2P2 16岁5~7天/28~30天,经量中等，色暗红，偶见血块，无痛经。
家族史：无特殊，母亲健在，现年88岁，其父68岁时因胃癌去世，兄弟、姐妹身体健康。
药物过敏史：无 体格检查：
体温36.8°C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压 100/80mmHg
发育正常,营养中等,外观无贫血貌，体态匀称，神志清楚,体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜、巩膜未见黄染及出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽部（—）双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧**大小一致，未触及异常包块和小叶增生，无触痛、**无溢液。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律78次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，下腹部见一约2cm长的手术疤痕，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，胃区无振水声，未闻及血管杂音。**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，可见静脉曲张，双侧小腿皮肤片状黝黑，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：外阴无赘生物、无水肿、潮红，已婚已产式，**畅，**侧壁无充血、水肿，宫颈口见少量巧克力色分泌物至宫内流出，宫颈肥大、轻度糜烂、无出血点、无赘生物、无接触性出血、举痛、摇摆痛，宫旁无窄缩，子宫前倾位，如男拳大小（正常非孕期子宫约鸡蛋大小），活动度可，质中，双侧附件未触及明显包块，双侧输卵管无增粗。
辅助检查：（暂保密）
初步诊断：
处理措施：
（1）该患者初步诊断？ （2）为明确诊断，进一步检查？
（3）治疗方案？ （4）该患者已经明确诊断，请大家积极发言，诊断正确的给予专业积分奖励！ 按病例讨论模板回帖者加分优先，期待大家的精彩回复！
（注：本病例不参加评选。） | 
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发表于 2012-5-2 17:31
飞白砌玉
yjb5200120
杏林之春
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想__拟
