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本帖最后由 廖享 于 2011-5-8 18:13 编辑
患者的一般资料:性别:男、年龄:8个月、体重:7KG、民族:汉、职业:无。
主诉:反复咳嗽,气喘2天
现病史:患儿因受凉于2天前受凉后咳嗽,为间断阵咳,痰粘,黄色,咳嗽以晚上和清晨为剧.接着出现气喘,家儿述能闻及痰鸣音,痰多时气喘加剧.伴无力,精神差.在家自服"阿莫西林,小化痰止咳颗粒,症状无好转,遂来诊.起病来食欲减退,大小便正常,无呕吐,精神差.
既往史:既往体健,否认"肝炎"、"结核"等传染病史.按程序接种疫苗.无手术史,输血史,外伤史,过敏史等.
个人史:患儿系第一胎足儿,剖腹产,无产伤窒息史,生后牛乳喂养.
家族史:患儿父母非近亲婚配,家族中无待殊病史可查。
体格检查:体温37.3度、脉搏110次/分、呼吸40次/分、血压未测,发育正常,营养中等,精神差,神志清楚,体查不合作,自动**.全身皮肤无黄染,皮肤正常,周身浅表淋巴洁未触及.头颅五管无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,唇红,咽充血,双侧扁桃体1度肿大.颈软,气管居中,甲关腺无肿大.胸廓对称无畸形,触无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,左肺闻及湿啰音及哮鸣音.心前区无隆起,心界不大.律齐,无杂音.腹部正常.神经系统检查未见异常.余无其他体征.
辅助检查:(胸片:双肺纹理粗,模糊,心膈影正常.血常规:白细胞13.9万,红细胞4.56*10的12字方,血红蛋白128G/L)
患儿初步诊断为支气管肺炎
用头孢曲松0.8G,氨溴索,阿莫西林克拉维酸钾0.6G《BID》静滴三天无明显好转
第四天更换抗生素,头孢吡肟0.8G,莪术油10ML,氨溴索15MG《BID》。均口服了“博尼康力”平喘,还是没有见效多少
病人跑到市三级甲等医院开了个处方,在外面诊所挂了三天好了。并说第一天就明显显效,说我没有把他用好药,反复说了几次,说得我真不心苷啊。现在处方在手上,看了后也觉得没有什么很特别的。请大家猜一下,都开了些什么药?只有两组
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