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意识不清4小时,加重伴左侧肢体肌力减退2小时
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-1-23 14:38 编辑
感谢冷老师的病例,急诊工作性质决定不会有细致的问诊和查体,他们除了按规则进行有限的检诊,剩下的就是凭直觉了。记得以前在急诊值班,每来一个急症,老护士就猜一个,八九不离十,他们用的就是直觉,当然我们都非常希望普及高水平的院前急救,但那个还很遥远。
一、女性、80高龄。缓慢起病,进展加重。
二、意识水平下降,伴左侧偏瘫。
先是有时间定位不清,而后有反复呼唤提醒才配合检查,检查过程中无自发言语,无回答问话(所以意识水平下降存在,但要定义为嗜睡或昏睡或浅昏迷,且伴完全性失语都不好说)。左侧偏瘫可以确定,右侧可以反复提醒/唤醒后轻微抬起,说明右侧功能尚存在。双侧肌张力正常,双侧巴氏征阴性,说明尚处于损伤休克期,病理征还没有反映出来。还有不知哪一侧为利手,右利手则优势半球在左侧,利手判断与失语判断有关。
三、嗜睡/昏睡,瞳孔不等大,右>左,光反射消失或减弱,余颅神经无确定体征。左侧肢体肌力下降,右侧肌力存在,但不能确定分级。
四、血压100/60mmHg,心律82,呼吸18,心脏未描述杂音。
诊断:急性脑血管病,脑疝形成?
定位:右侧半球,定性:大面积梗塞(血栓形成可能性大,心源性栓塞依据不足)
定位鉴别:会是脑干病变吗?当然可能。因为中脑病变,就是交叉瘫,左侧肢体瘫痪,右侧动眼神经瘫。
定性鉴别:脑出血;肿瘤卒中。没有高血压,没有慢性头痛。
想说明一下,这些判断在CT结果出来之前很重要,医生可以据此作出最初的处置和预后判断。病程4个小时多数缺血病灶并未显影,此时CT结果也只能排除出血和肿瘤,后颅窝病灶更加难觅其踪。当然有经验的影像大夫可以发现某些间接征象提示大面积梗塞。 |
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