【误诊误治】有奖问答之三

公**秋

为了提高广大会员对疾病的诊治水平，同时也是我自己学习的一个过程，本版开展【误诊误治】学习小组，不定期上传经典的具有学习意义的误诊病例，希望广大会员们踊跃参加。只要你说的精彩，鲜花和积分双手奉上！
【误诊误治3】
24岁女性【主诉】：突发意识不清10分钟
【现病史】：患者无诱因突然干咳两声后，自觉喉咙发紧，胸部憋闷，因症状无好转遂自行购买感冒药服下，随即感全身不适，瘫倒，送院途中完全昏迷不醒。
【既往史】：不详。
【急诊体检】：T 36.5°C ，P 90次/min ，R14次/min ，血压不稳定。重度昏迷，头眼反射消失，双眼球固定，瞳孔等大等圆，对光反射消失。病理反射未引出，克氏征阴性；全身紫绀，吸空气时血氧饱和度（SPO2）20%-40%，双肺呼吸音弱，可闻及下肺少许局限性哮鸣音，HR 90次/min，心律不齐，四肢查体不合作。
【化验】：血常规：WBC 21.9x10的9次方/L， N 0.93
          动脉血气：吸气氧浓度（FiO2）61%时，pH6.92，PCO2 159mmHg，PO255mmHg。
【诊疗过程】：立即经口气管插管行呼吸机辅助呼吸，SPO2逐渐回升到99%。因起病急，原因不明，欲插胃管洗胃，经观察生命体征渐趋平稳作罢。遂以急性呼吸衰竭、支气管哮喘、药物中毒过敏性休克收住呼吸重症监护病房（RICU）。此时：BP 150/90mmHg，HR 96次/min，律齐。


讨论：1，如何分析各化验结果？
           2，你准备下何种诊断？
           3，下一步该如何进行？

1周后将公布下一步处理结果，此之前先请各位尽情讨论。言之有理者绝不吝啬鲜花和积分！

w****3

特点：1.年轻女性； 2.发病急剧； 3.诱因剧烈咳嗽； 4.自觉症状、自觉喉咙发紧，胸部憋闷；5.查体血压不稳定，重度昏迷，反射消失，全身紫绀，血氧饱和度低，双肺呼吸音弱，可闻及下肺少许局限性哮鸣音，心律不齐，而神经系统无阳性体征发现；6. 动脉血气：吸气氧浓度（FiO2）61%时仍提示二氧化碳滞留明显而低氧血症不突出，符合气流受限特征；7.气管插管、呼吸机辅助通气后迅速好转。考虑重症支气管哮喘的一种————闭锁肺。我不明白为何要插胃管和洗胃？本人愚见请指教!

公**秋

回复 2# wanghai73


   怀疑药物中毒吧

伟****察

诊断：1.呼吸困难查因：重症肌无力危象？支气管哮喘？2.急性呼吸衰竭 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸性酸中毒 依据：1.患者为青年女性 2.起病急 发病时瘫倒 3.经过呼吸机辅助呼吸后生命体征平稳 4.血气分析；患者意识障碍为肺源性呼吸衰竭 严重缺氧伴二氧化碳潴留 酸中毒所致；
与家属沟通追问病史，重复神经电**及胸部CT等，行头颅CT排除脑部病变
着重脑复苏及加强抗感染、保护各脏器、纠正电解质及酸碱失衡、营养支持处理，尽可能的早脱机。

d****e

1.分析：
既然发到呼吸版的，首先考虑的应该是呼吸系统的问题。患者干咳后发病，自觉自觉喉咙发紧，胸部憋闷，是一个呼吸困难的表现。
氧饱和度和血气分析支持急性呼吸衰竭，意识障碍可以用呼吸衰竭后重度缺氧伴二氧化碳潴留引起来解释，至于白细胞升高，可以是急性应激后的表现。
有一个体征不能忽视：双肺呼吸音弱，可闻及下肺少许局限性哮鸣音。
什么情况下呼吸音减弱？什么情况下会有哮鸣音？
2.诊断：
急性呼吸衰竭：气胸？哮喘？
3.治疗：
继续呼吸机辅助呼吸，在对症、支持治疗的同时，行胸部CT检查。




个人愚见，不知能否对上号！

d****e

2周已过，期待结果

伟****察

公孙公子该让大家明目了吧
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D****2

1，如何分析各化验结果？
   血常规：WBC 21.9x10的9次方/L， N 0.93    考虑为应激反应，同时存在感染。
     动脉血气：吸气氧浓度（FiO2）61%时，pH6.92，PCO2 159mmHg，PO255mmHg。考虑气道阻塞。
2，你准备下何种诊断？
    诊断  药物性哮喘（感冒药）？
          脆性哮喘？
  3，下一步该如何进行？
     按哮喘治疗。

公**秋

予Evita-4呼吸机辅助呼吸，3h后神志清醒，血气示pH7.326,PCO2 44. 8, PO2 73mmHg,FiO2 为60%。18h后患者强行拔除气管插管, 遂又全身紫绀,且额头、眼睑、颜面及前胸壁青淤肿胀, HR150次/min, 呼吸急促, 血压低,SPO2 极低且不稳定, 患者极度烦躁。此时床旁胸片提示患者双侧气胸, 左肺压缩60%, 右肺压缩70%。急行右胸腔闭式引流术,患者全身紫绀快速缓解, 生命体征迅速恢复正常,仅鼻导管吸氧气; 根据胸片提示予左侧胸穿抽气, 只有少量气体; 次日床旁胸片复提示右侧肺仍被压缩30%,左肺压缩60%,故再行左胸穿抽气, 仍只有少量气体。患者右胸腔闭式引流管5d来管内始终有气泡冒出, 连续4次胸片均示左侧气胸反复4次胸穿均难以抽出气体。遂肺CT 检查显示: 右气胸,右肺疝入左胸腔, 左全肺不张; 右胸廓较左胸廓明显大,纵隔及心脏移位到了左后胸腔内。追问病史, 患者自幼经常咳嗽, 未曾治疗; 自小双侧**不对称,右侧大, 左侧小,
故诊断为：左肺先天性不发育,
                 右侧自发性气胸,
                 急性呼吸衰竭。
经持续胸腔闭式引流接负压吸引后住院12d痊愈。
2　讨论
自发性气胸起病突然,其临床表现与肺组织被压缩程度和快慢密切相关; 若双侧肺健康则健侧可迅速代偿使胸闷、气憋症状呈一过性。如某侧肺存在严重疾病如毁损、先天性不发育
或双侧同时性自发性气胸等, 则可造成严重的通气功能障碍,即由于左右肺全肺萎陷引起呼吸困难( 急性呼吸衰竭) 及循环衰竭死亡。或患者因昏迷被送入院急救, 病史无法采集,血气提示二型呼吸衰竭即予气管插管呼吸机辅助呼吸,


易误为药物中毒和(或) 严重支气管哮喘发作。

本例报道的气胸正是如此导致误诊18h。某侧肺先天性发育不全患者自发性气胸误诊的风险更大,即使有胸片, 也难以确定气胸的解剖具**置, 治疗棘手。如本例反复3次床旁、1次立位胸片均示双侧气胸, 4次左胸穿气很少, 误诊达5d,因此及时行肺部CT 有助明确诊断。此种气胸因临床表现类似双侧同时性自发性气胸, 故来势凶险,病情复杂,病死率高, 易漏诊和误诊,治疗更棘手。为防止误诊我们认为:( 1) 仔细分析病史、全面体格检查, 极为重要。(2)尽早摄取床旁胸片, 必要时行肺CT; (3) 慎重选择胸腔闭式引流术穿刺首侧部位: 先治疗较重一侧,病情稳定另侧可以保守治疗。事实证明这对于缩短患者的住院日意义重大

来自：单侧自发性气胸误诊为双侧气胸1例分析.中国误诊学杂志2006年6月第6卷第12期

公**秋

回复 6# dliuke


   本病容易误诊为重症哮喘，是一个较为少见的病例，希望大家都可以学习到东西。

伟****察

收获
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d****e

回复 9# 公孙少秋


   果然是气胸