这个怎么考虑？

y****2

昨天碰到这件事情，真的很郁闷，幸好没什么事！   患者女，42岁。主诉：咽痛、咳嗽、流清涕2天。查体：T36.8、R20次/分、P80、BP115/70mmHg。患者头颅五官无畸形，两瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜稍白（患者自述贫血，具体数值不详）；鼻腔粘膜充血，可见清涕样分泌物；口腔检查见双侧扁桃体2度肿大，表面无脓性分泌物。两颌下可触及黄豆大小淋巴结（质软、轻压痛、活动度好）；气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及罗音；心律齐，80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛。其余情况无特殊。
患者无药物过敏史。
   诊断：上感（扁桃体炎）   用药如下：1. 5%gs250ml+利巴韦林0.5+VC2.0        2.  0.9%NS+阿米卡星0.4+DXM5mg       穿刺顺利，输液过程顺利，时间约2小时（输液我不习惯开太快，特别是天冷）。无惊无险，终于等到拔针了！就在把针**后，我刚转身走开。突然听到病人说：我头好晕，两眼发黑，想吐。转身一看，病人脸色苍白，闭眼靠在沙发上，很软的样子。我脑子轰的一下！怎么回事，过敏吗？不像；晕针吗？太坑爹了吧，拔针才晕。不管了，30ml高糖+温开水叫患者服下。5分钟后渐缓解，留观30分钟无特殊，心理的石头终于落地！
      疑问： 1、我这样用药有问题吗？（一直这样用的）
                  2、针都拔了，还有更好的处理吗？
                   3、爱友们遇到过这样的情况吗？（拔针后）
     感想：医生这个行业真不是人干的！只可惜我们选择了这一行！！

想**拟

回复 1# yf0552


   

2. 0.9%NS+阿米卡星0.4+DXM5mg

我的配伍表上显示阿米卡星注射液和地米忌配伍。

y****2

回复 2# 想__拟
  谢谢提醒，我刚刚也查了一下：

药品配伍检查 要检查的药品：硫酸阿米卡星注射液(丁胺卡那霉素)、**磷酸钠注射液(氟强的松龙、氟美松)

可配伍：

稀释后混合：

分开注射：

不宜配伍：【硫酸阿米卡星注射液(丁胺卡那霉素)━**磷酸钠注射液(氟强的松龙、氟美松)】

y****2

但我这么多年一直这样用，为何就她一人出现情况呢？想不通~~~

想**拟

但我这么多年一直这样用，为何就她一人出现情况呢？想不通~~~
yf0552 发表于 2012-12-17 16:56

                               
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   存在个体差异啊，为什么会有同病异治？

y****2

回复 5# 想__拟

斑竹考虑什么情况？有一点我在帖子中没有说明，就是这个病人我也给她用过N次阿米卡星+DXM肌注。也没有反应。所以我认为是晕针。

s****e

晕针   没错

蜗**想

晕针-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

橄**树

患者本身贫血，(可能是躺在床上打）起身太快的话，大脑一时供血不足引起的。我在临床中见到很多这样的，一般给点糖水让其休息一会就没事的

y****7

DX的原因，可以引起糖代谢异常，引起低血钾。好多病人在应用DX后都会有不舒服的反应。

H***P

回复 1# yf0552
行医难啊！ 就怕出现这样或那样的意外，一声叹息谁不曾有过......
从病史资料中可以看出楼主的诊断是正确的，没有发现患者有明显的心脑血管方面的基础疾病证据，后续的处置也无特别的不妥之处。楼主的处方也是基层常用的处方，严格的说丁胺卡那与**配伍是不适宜的，但我相信很多朋友多一直这样在用，
不管怎么说患者顺利恢复了。
回过头想想：
当时的场景想必楼主也会很紧张的，换作是我肯定也是一样，
我想到了以下五点：
1、患者的输液速度正常，无心肺基础疾病，不考虑输液过快所致的心衰、肺水肿等，
2、迅速判断患者是否久坐突然起立所致，因为患者有基础贫血体征——直立性眩晕？可能性最大。
3、拔针的**、疼痛所致血管迷走神经性晕厥？很有可能。
4、丁胺卡那的不良反应？高糖应用后很快缓解显然是不太支持的。
5、患者近来是否有用药史？
6、过敏反应？现在想起来当然是除外的了。但却是当时最应当想到的，因其可能进展迅速，后果严重而须争分夺秒并进行正确的处理。楼主或许发帖匆忙忘了描述当时患者的神志及生命体征的变化了，这一点显得有点遗憾，虽然这对已经恢复正常的患者并无实际意义了。

y****2

回复 10# 橄榄之树


  谢谢关注！ 患者从始至终都是坐位。

y****2

回复 12# HJWHP


    谢谢关注！ 患者从始至终都是坐位。     患者当时是清醒的，就是头晕（不能睁眼）、恶心（未吐）、冒汗（喝糖水后）、有便意（未如厕）。喝高糖后测血压108/70mmHg.发帖时没有详细描述，很抱歉！爱友见笑了。

听****钊

就是一个简单的**性低血压。平时有很多人没有输液，在蹲位后忽然站立式也会发生这种情况。一般不需要治疗，只要平卧几分钟就可以。

y****2

回复 15# 听雨楼主段钊


    谢谢关注！ 患者从始至终都是坐位。还没有变动**。

y****n

疼痛**晕针反应,很常见,也很吓人.换药消毒时见得很多.处理方**确,不过最好是平卧位或休克卧位.

山**夫

支持10楼，15楼，我也碰到过，喝点热水，躺会就缓解了

绿**涯

15楼老师分析得不错。不知拔针时病人是否疼痛？拔针时有输液管回血或者针头出血？考虑迷走性晕厥。

柴*琴

患者是否空腹输液？感觉不是过敏

想**拟

回复 6# yf0552

突然听到病人说：我头好晕，两眼发黑，想吐。转身一看，病人脸色苍白，闭眼靠在沙发上，很软的样子。我脑子轰的一下！怎么回事，过敏吗？不像；晕针吗？太坑爹了吧，拔针才晕。不管了，30ml高糖+温开水叫患者服下。5分钟后渐缓解，留观30分钟无特殊，心理的石头终于落地！

   考虑迷走血管性昏厥，该患者发生头晕、双眼发黑、想吐、脸色苍白都是迷走血管性虚脱的表现。应该询问患者是否空腹输液？面色苍白时观察是否有恶心、出冷汗的表现？平素有植物神经功能紊乱者，特别是有直立性低血压史或神经官能症史者多易发生晕针；其次病人有发热、失水或低血糖倾向时，体质状态不佳时更容易发生晕针。这些症状很容易误诊为过敏性休克，但是该症状发生在楼主给患者拔针的一瞬间，过敏症状一般发生在输液5分钟之内，也有发生在输液半小时之后，无瘙痒或皮疹，无呼吸道压缩症状，口服高糖后5分钟好转，可以排除药物过敏性休克。 疑问：
1、我这样用药有问题吗？（一直这样用的）
地米和阿米卡星有配伍禁忌。
2、针都拔了，还有更好的处理吗？
发生症状立即让患者平卧，保暖，给予吸氧，监测四大生命体征，测血压和心律和脉搏有助于鉴别过敏或晕针，来不及测血压，可以摸脉搏，迅速作出判断，给予相关处理。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗，温茶或糖水，即可恢复。症状不缓解可以考虑再次穿刺静脉用药。
3、爱友们遇到过这样的情况吗？（拔针后）
遇到过肌注晕厥的，换药时撕开纱布时发生晕厥的。
过敏血压下降心律快，晕针血压可降心律缓。

想**拟

迷走血管性晕厥：
迷走血管性昏厥（或称迷走血管性虚脱，vasovagal collapse） 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。直立性低血压史或神经官能症史者多易发生晕针。
过敏性休克：
过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。列述如下：
　　（一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。
　　（二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。
（三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
　　（四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。
　　（五）其他症状 比较常见的有**性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

y***l

应该要考虑是否是低血糖。

y****2

回复 21# 想__拟


   重新学习了！送花感谢！   患者是吃过午饭才来看病的，不过平时体质不是很好~~

y****2

回复 18# 绿漫天涯


   感谢斑竹关注！至于拔针时病人是否疼痛，这点她没说，我也没问。但输液管没有回血、针头没有出血，这点是肯定的。

y****7

医生这个行业真不是人干的！只可惜我们选择了这一行！呵呵，
神圣的行业现已成了魔鬼行业，这是广大患者与医师的悲哀

f****7

考虑1.**性低血压。
    2.低血糖引起的。
不像是什么过敏休克，不过阿米卡星和地米有点配伍禁忌

y***c

{:5_264:}是晕针

c****3

我想问下楼主，既然您诊断上感为何要用阿米卡星，它和庆大霉素是一类药物，偏向治疗革兰氏阴性菌感染好，难道做了药敏试验
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此消息发自android版爱爱医

青**水

1.上感用阿米卡星不合适；2.没什么情况不可以随便加地米；3.前两者不可配伍。

y****2

我想问下楼主，既然您诊断上感为何要用阿米卡星，它和庆大霉素是一类药物，偏向治疗革兰氏阴性菌感染好，难道做了药敏试验
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cyq15333 发表于 2012-12-20 09:00

                               
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   呵呵，我是乡村医生，没有条件做药敏试验，这样用属于经验性用药。扁桃体炎原则上应该用青霉素类是比较好的，但我在临床上发现阿米卡星也有一定的疗效。（经验性用药并不完全合理，但是在基层，”风险“我是会首先考虑的。）当然，并不是所有的病都用“风险”来作挡箭牌，我遇到过丹毒，一样也用青霉素。知识浅薄，见笑了！