马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
急性前壁心肌梗死 今天从急诊收入一位病人,是个女性,80岁。 患者2月26日起,突发心前区疼痛,伴呼吸困难。自诉疼痛呈压榨感,憋闷,难以忍受,伴呼吸困难,气短气促。来我院急诊科就诊,诊断为急性心肌梗死。予抗血小板、抗凝、纠正心衰、护心及对症支持治疗。病情稍有缓解,于今日收入心内科进一步治疗。入院时症见胸口憋闷不舒,神疲乏力,气短气促,食纳较差,大便4日未解,小便频数量多,无发热恶寒,无咳嗽胸痛。 既往有高血压病史20余年,否认糖尿病史。有子宫内膜癌病史,未行手术,曾做化疗。否认肝炎、结核等传染病史;对“青霉素”过敏。 体格检查:心电监护示HR106次/分,BP153/89mmHg。T36.7℃,R25次/分,P106次/分;发育正常,营养偏差,体型偏瘦,神志清楚,精神较差,半卧**,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。面色苍白,嘴唇发绀,咽不充血,扁桃体不大。颈软,甲状腺不肿大,气管居中,颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸匀称,肺部呼吸音增粗,双中下肺闻及细干湿啰音。心界向左下扩大,HR106次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及肿大,叩诊鼓音,移浊(-),双肾区无扣痛。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。神经系统生理反射存在,病理征未引出。 舌紫暗苔黄厚少津,脉弦数。 辅助检查:心电图(2010-2-26,本院)急性前壁心肌梗死。CK-MB 5.9U/L,cTnI0.05ng/ml。 中医辨病辩证依据: 老年女性,以突发心前区压榨性疼痛,伴呼吸困难为主诉,符合中医胸痹心痛诊断。 患者现症见胸口憋闷不舒,神疲乏力,气短气促,食纳较差,大便4日未解,小便频数量多,舌紫暗苔黄厚少津,脉弦数,证属瘀热互结,气津两伤。气滞血瘀于胸则胸痛胸闷不舒,瘀热互结于中焦则便干尿频,瘀热皆能耗伤气津导致神疲气短。 西医诊断依据: 老年女性,以突发心前区压榨性疼痛,伴呼吸困难为主诉,于急诊检查心肌酶谱、心电图等诊断为急性心肌梗死。 予相应治疗后患者病情得以缓解,支持急性心肌梗死诊断。 初步诊断: 中医诊断:1、真心痛(瘀热互结证) 2、眩晕(瘀热互结,气津两伤) 西医诊断:1、冠心病(急性前壁心肌梗死,Killip Ⅱ级)
2、原发性高血压3级,极高危
3、肺部感染 诊疗计划: (长期医嘱) 内科护理常规 一级护理 陪护 病危 低盐低脂饮食 间断上网 监测HR、BP 监测血氧饱和度 监测24h尿量 绝对卧床休息 保持大便通畅 中草药处方 水煎服 日一剂分两次服 拜阿司匹林肠溶片 0.1mg po Qd 氢氯吡格雷片50mg po Qd 氯沙坦钾片50mg po Qd 阿托伐他汀钙片10mg po qn 5%GS 250ml+生脉注射液60ml ivgtt Qd 5%GS 250ml+丹红注射液30ml ivgtt Qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑注射液 60mg ivgtt Qd 0.9%NS 100ml+多索茶碱冻干注射液 0.1g ivgtt Qd 5%GS 250ml+克林霉素磷酸酯冻干注射液1.2g ivgtt Qd 低分子肝素钙注射液 4100 iu ih Qd (临时医嘱) 急抽血查血常规+血型,肾功能,电解质、血磷、血镁、二氧化碳结合力,心肌酶谱、血清cTnI定量测定,血糖,B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定,输血前常规,凝血常规。 血气分析全套 床旁心电图 床旁胸部正位片 5%GS 50ml+硝普钠25mg 静脉推泵 2.5mg/h起,视血压调整。 芪蓉润肠口服液(交病人) 麻仁胶囊(交病人) 中草药处方(老师:舌淡红,苔薄白,脉细。辨证:气阴两虚,瘀血内阻): 党参30,麦冬15,五味子10,黄芪30,丹参30,赤芍15,川芎15,红花10,降香6,瓜蒌皮10,蒲黄10。 我的观点:瘀热互结,气津两伤 治法:行气活血,祛瘀泻下。 方药:丹参饮合桃红四物汤加减 丹参15,檀香5,桃仁10,红花10,生地15,赤芍15,川芎10,当归10,麻仁15,大黄10,厚朴10,枳实10,炙甘草10。 …… 2010.3.2
8:00
刘建和主任 曾英责任主治查房 今随上级医师查房,患者胸痛较前减轻,胸闷气促感明显,间有咳嗽,咯白粘痰。查130/85mmHg,半卧位,双肺闻及少量干湿啰音,HR102次/分,律齐,心音低钝,心尖区可闻及2/6收缩期杂音,腹软无压痛,双下肢不肿。接回报血常规:WBC6.9*109/L,N88.3%,L6.82%,Hb112g/L,PLT74.8*109/L。CO2CP29.5mmol/L,NT-ProBNP6108pg/ml。胸片未见明显实质性病变。舌质红,苔黄腻,脉弦细。上级医师查房后指示: 1、诊断:同意目前诊断。中医诊断,中医辨病辩证依据;西医诊断,西医诊断依据同上。 2、继续完善入院相关检查。 3、治疗:同意目前治疗。加用氢**片12.5mg po Qd 以利尿。 4、预后:目前患者情况稳定,趋向好转。但应预防再发梗死、急性心衰、严重心律失常等并发症。 2010.3.3
9:00
吴亦之主任查房 今随上级医师查房,患者胸痛较前减轻,胸闷气促感明显,间有咳嗽,咯白粘痰。查125/75mmHg,半卧位,双下肺闻及干湿啰音,HR98次/分,律齐,心音低钝,心尖区可闻及2/6收缩期杂音,腹软无压痛,双下肢不肿。接回报输血前常规(-)。上级医师查房后指示:今因足疗程停用生脉注射液。改氢**为25mg po Qd 以加强利尿,减轻心脏负荷。加用西地兰0.2mg加入50%GS20ml缓慢静注以强心减慢心律。停用克林霉素磷酸酯,改头孢他啶2g加入0.9%NS100ml ivgtt bid以抗感染。改丹红为40ml以加强活血化瘀。继续监测HR、BP,续观。 2010-3-10
主任查房 病史同前,患者持续用上治疗,现自诉无不适,查BP130/75mmHg,双肺未闻及干湿啰音,HR85次/分,律齐,心尖区可闻及2/6收缩期杂音,腹软无压痛,双下肢不肿。于今日准予出院。 |