经皮肤吸收混合农药急性中毒的诊治

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邱俏檬 卢中秋 黄唯佳 李惠萍 赵初环  浙江：温州医学院附属第一医院急诊科
   


为了克服害物对农药的抗性、多种害物兼治或增强药效、减少毒性等需要，两种或两种以上的农药混配后使用逐渐得到推广，然而发生混合农药急性中毒的事件也随之增多，这就增加急性农药中毒中的一道新的难题[1、2]，为探索混合农药急性中毒的诊断与治疗的方法，就近几年来收住我院急诊科临床资料完整的41例混合农药急性中毒患者的临床特点分析如下：
1临床资料
1.1 一般资料   1996年~2004年间，根据患者有混合农药接触史、临床表现及血清胆碱酯酶均不同程度下降等为依据，临床诊断为混合农药急性中毒患者41例，男性40例，女性1例，年龄21~73（48±13.2）岁，均为喷洒农药时操作不当或未注意防护经皮肤进入体内产生中毒。
1.2临床特点及中毒分级：接触毒物到出现症状约2~12小时。发病到就诊时间3~12小时不等。临床主要表现为头晕、恶心呕吐、腹痛、多汗流涎、全身乏力、肌束震颤、四肢抽搐、嗜睡、昏迷等，其中恶心呕吐30例（73.2%），多汗流涎19例（46.3%），腹痛腹泻17例（41.5%），肌束震颤或四肢抽搐12例（29.3%），昏迷4例（9.76%）。按有机磷急性中毒临床分级将病情分为轻、中、重度，其中轻度中毒28例（68.3%），中度中毒9例（22.0%），重度中毒4例（9.76%），其中2例出现中间期肌无力综合征。41例患者入院时实验室检测血清胆碱酯酶均不同程度下降。
1.3农药混合的种类：根据患者家属提供的农药名称，大多为其商品名，迅速应用互联网查阅或电话向有关生产厂家询问，明确混合组成成分。有机磷农药之间混合17例（41.5%）,有机磷加氨基甲酸酯类3例（ 7.32%），有机磷加沙蚕毒素类农药9例（22.0%），有机磷加拟除虫菊酯类6例（14.6%），有机磷加苯吡唑类农药4例（9.76%），有机磷加有机硫、有机氯1例（2.44%）,有机磷加有机硫、有机氮类1例（2.44%）。
有机磷种类有久效磷、1605、甲胺磷、三唑磷、***、乐果、水解硫磷、扑湿磷、辛硫磷等；氨基甲酸酯类有呋喃丹；沙蚕毒素类有杀虫双；有机氮有口达乳螨；有机氯有杀螨醇、三六粉；拟除虫菊酯类有百树得、杀灭菊酯、氰戊菊酯；苯吡唑类有锐劲特。
1.4 治疗及结果  入院后立即对41例患者用清水进行反复彻底清洗皮肤，根据急性中毒程度均应用阿托品、解磷定或氯磷定、解磷针抗毒治疗，达阿托品化，12例患者出现精神症状时，及时停用解磷针和减量阿托品，同时积极补液、利尿等治疗。有机磷混合杀虫双中毒的4例患者，加用二巯基丙磺酸钠针剂0.125~0.25g, im q8~12h，出现四肢抽搐的患者及时应用安定进行拮抗。有机磷混合拟除虫菊酯类6例患者出现四肢抽搐，应用安定针10mg iv 或30mg加输液中静脉滴注，症状3~5分钟内缓解。有机磷之间混合重度中毒并中间期肌无力综合征2例患者出现呼吸衰竭，即予气管插管，呼吸机辅助通气，除1例重度中毒患者自动出院外，其余40例患者均治愈出院。
2 讨论
混合农药急性中毒也称复合农药或混配农药急性中毒，在农药急性中毒中的比率逐渐增加，临床医师在急救中常遇到的困难包括：首先，许多混合农药均由制造厂家取了难以知晓其所含成分的商品名，如多灭灵、快杀灵等，由此可能耽误抢救时机。其次，农药混合之后，其联合毒性常会发生改变，表现为增毒、相加及拮抗作用，但是毒理测试的速度远远落后于混合农药的发展，毒理结果数据甚少。再次，关于混合农药急性中毒指导性急救的经验报道较少。我们通过对41例患者的急救，临床诊断主要以患者有混合农药接触史、临床表现及血清胆碱酯酶均不同程度降低等为依据，根据患者家属提供的农药名称（商品名），迅速查阅有关急性中毒诊治参考书，及时应用互联网查阅或电话向有关生产厂家询问，明确混合组成成分。本组患者大多为轻度中毒，其联合毒性是否降低也难以肯定，由于均为有机磷之间混合或与其他两种农药的混合，临床表现已有机磷急性毒性突出，并且实验室检查血胆碱酯酶水平均呈不同程度的降低，我们在治疗中主要是针对有机磷的毒性，应用抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂，大部分病人阿托品化作用出现比较早，所用阿托品的剂量要随时调整，总的阿托品用量要小，由于经皮肤吸收，毒性作用出现时间缓慢，作用持续时间相对较长，因此应用阿托品时间大多在1周以上。切忌盲目使用大剂量阿托品，应密切观察病情变化，以防造成阿托品中毒。对中间期肌无力综合征患者及时进行呼吸机支持治疗，抢救疗效显著。
有机磷混合特殊的农药时，根据毒性作用及时应用相应的解毒药物。有机磷混合杀虫双急性中毒患者，因杀虫双是沙蚕毒素类杀虫剂,其急性中毒的临床表现主要为骨骼肌麻痹和中枢性惊厥, 除了应用阿托品、解磷定外，我们还及时应用二巯基丙磺酸钠针剂进行治疗,如病人出现惊厥时,及时应用安定收到较好的疗效[3]。锐劲特，又名氟虫腈，是新型吡唑类杀虫剂 [4]，是今后取代有机磷的主要农药品种之一，本文2例患者为有机磷混合锐劲特中毒，产生四肢抽搐、精神异常、胡言乱语、躁狂等中枢神经系统兴奋症状，安定可有效地控制锐劲特所致的神经系统兴奋症状。机制可能是安定为特异性的苯二氮卓类（BZD）受体的激动剂，与γ-GABA受体、氯离子通道形成复合物，激动的BZD受体能增强GABA对氯离子通道的门控作用，增强GABA介导中枢神经的抑制作用。有机磷混合拟除虫菊酯中毒，产生四肢抽搐等，及时加用安定以拮抗兴奋症状[5]。
据报道[6]急性中毒死亡病例中，农药中毒仍占首位，因此，面对混合农药急性中毒比较复杂的临床表现，应及时抓住主要的临床特点，结合病史、实验室检查等判断农药的可能种类，治疗时针对毒性最大的农药进行解毒以及对症治疗。
参考文献
1.翟杰魁.生产性混合农药中毒37例. 菏泽医专学报 1997;9(1):10-11
2.金珍成，高修旭. 混合农药中毒122例治疗体会. 温州医学院学报 2000;30(4):281
3. 卢中秋,胡国新,陈志康. 二巯基丙磺酸钠合用安定对杀虫单急性中毒解毒研究.  中华预防医学杂志1992;26(4):213-215
4. 刘长令编. 世界农药信息手册. 第1版. 北京. 化学工业出版社. 2000,40
5. 朱玉生，掌仁松. 有机磷与拟除虫菊酯混合农药急性中毒分级初探   中国工业医学杂志   1997;10(1):25-26
6. 刘淑英，赵敏，王玉芝. 616例急性中毒患者流行病学调查  中华急诊医学杂志  2004;13(6):400-402