《爱爱医14周年庆-病例征集》4：恶性淋巴瘤晚期的抢救

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：71岁，职业：城镇居民。

【主诉】因全身乏力发现脾脏占位25天全身抽搐1小时
【现病史】患者于25天前因全身乏力就诊于某医科大学附属一院并住院治疗，经检查诊断为：脾多发占位，脾大，右颈部、右锁骨下、右颈部皮下、双腋下多发淋巴结肿大，淋巴瘤可能性大。未进行手术及放化疗，给予保守、支持治疗，病情逐渐加重，出院时已不能行走，7天前完全卧床，生活不能自理，纳差，排尿少，持续发热，体温高达38.5℃，口服退热药后可暂时退热，并逐渐出现言语不清，1天前出现嗜睡，1小时前出现抽搐，症状持续约10分钟后，随即陷入昏迷状态，急来我院，病来有胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，7天未大便。
【既往史】阑尾炎术后20余年。
【查体】T38.3℃，P137次/分，R60次/分，BP96/63mmHg，发育正常，营养中等，深昏迷，压眶反射消失，平车推入，被动**，查体不合作。全身大汗、湿冷，右颈部、右锁骨下、右颈部皮下、双腋下多发淋巴结肿大，质硬，活动度差，大小约1×1.5cm，头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉无怒张。双瞳孔等大正圆，直径约4mm，光反射消失。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，双肺呼吸音低。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律137次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，无肌紧张。双下肢无水肿。神经系统：四肢腱反射减弱，肌张力减弱，双巴氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心律心动过速。
血常规：白细胞25.9×109/L，中性分类81.1%，血糖6.0mmol/L，肝功正常，尿素氮24.6mmol/L、肌酐189umol/L。肌酶 LDH 825U/L、CK335.7U/L、HBDH 592.4U/L，CK-MB正常。肌钙蛋白阴性。离子：钾5.4mmol/L，钠、氯正常。

心电监护：血氧饱和度90﹪。
【初步诊断】
1  休克
    低血容量性休克？感染性休克？心源性休克？
2  抽搐原因待查
    颅内恶性淋巴瘤？
3  恶性淋巴瘤
4  肾功能不全
    急性肾前性？慢性？
【讨论】
1.这个患者虽然没有做病理诊断，也没有进行放化疗，根据您的经验（没有更确切的资料），这个患者的淋巴瘤诊断可靠性大吗？有可能存在颅内淋巴瘤吗？
2.这个患者存在休克吗？在社区医院，这样的病人抗休克治疗的伦理意义在哪里？

本文为原创，欢迎交流与转载，转载时请注明来源与作者

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-7-13 13:42
这个患者没有病理证实“淋巴瘤”，最后阶段也没有任何新的诊断依据，这个使最后无法确诊。最后阶段的突发意 ...

感谢您总结病例。

x****n

这个患者没有病理证实“淋巴瘤”，最后阶段也没有任何新的诊断依据，这个使最后无法确诊。最后阶段的突发意识障碍+抽搐，使诊断更加朴素迷离。使人更要想“脑转移癌”或者“脑内淋巴瘤”的可能性。当然，“脑出血”也可以啊等等！本人没有经验，也缺乏必要的依据。
休克存在！根据血压下降，心律偏快，末梢循环差等等(同意ANNE版主的意见)，诊断成立。休克的原因推测跟入量不足，以及激发感染有关！经过积极抗休克治疗，3天后，患者恢复意识，无发热，血压稳定，查体：神清，略显烦躁，言语不清，问答欠合理，可自主进少量水，不呛咳，心电监测示 P94次/分，BP110/70mmHg，呼吸36次/分，血氧饱和度96％，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

然而，正当我们建议患者家属将患者转入上级医院继续详细检查和治疗的时候，患者家属告诉我们，决定放弃治疗！拒绝一切检查、治疗、护理手段。

回头看，我们医护人员花费了5天5夜的辛勤劳动，争取的只是家属接受患者患病和死亡的心理接受时间，只有伦理学意义，并没有医学价值！这种情况以后仍然会长期存在！

一*堂

本案不是恶性淋巴结瘤，恶性淋巴结瘤属于中医失荣，由于淋巴结肿大是短期突然发现，脾占位的原因是什么？此时多处淋巴结肿大，应考虑是别的癌症转移。依据反复发热，出现言语不清，抽搐，出现昏迷是病邪侵入大脑所致，不是休克。

y****h

感谢楼主分享

a****生

根据楼主提供的信息资料，试着回答问题如下:
1.这个患者虽然没有做病理诊断，也没有进行放化疗，根据您的经验（没有更确切的资料），这个患者的淋巴瘤诊断可靠性大吗？有可能存在颅内淋巴瘤吗？
脾脏病变常是感染性疾病、肿瘤性疾病、血液性疾病和肝脏病等全身疾病在脾脏的表现,诊断时必须综合全身因素,并作鉴别诊断。与其他部位病变诊断一样,脾脏多发占位性病变的诊断首先考虑是否为肿瘤,良性还是恶性,及可能的病理诊断。脾脏病变可分为肿瘤性和非肿瘤性,前者包括原发性和继发性肿瘤,原发性罕见,继发性肿瘤也极少见。原发性脾脏肿瘤以恶性居多,约占2/3,良性瘤仅占1/32;非肿瘤性包括脓肿、囊肿、梗死、结核等。本例于某医科大学附属一院并住院治疗，经检查诊断为：脾多发占位，脾大，右颈部、右锁骨下、右颈部皮下、双腋下多发淋巴结肿大，只是提示淋巴瘤可能性大，但并不能就此诊断为恶性淋巴瘤。没有做病理诊断诊断的可靠性较小。可能为恶性或消耗性疾病，不一定就是恶性淋巴瘤。
患者后来出现病情逐渐加重，不能行走，甚至完全卧床，生活不能自理，纳差，排尿少，持续发热，体温最高达38.5℃，口服退热药后可暂时退热，并逐渐出现言语不清，1天前出现嗜睡，1小时前出现抽搐，症状持续约10分钟后，随即陷入昏迷状态等表现，但客观检查四肢腱反射减弱，肌张力减弱，双巴氏征阴性。上述症状与体征并非特异性表现，可见于一系列引起中枢神经系损害的疾病。
2.这个患者存在休克吗？在社区医院，这样的病人抗休克治疗的伦理意义在哪里？
这个患者血压偏低，存不存在休克，需根据休克诊断标准判定：
1982年2月全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为：①有诱发休克的病因。②意识异常。③脉细数，大于100次/分或不能触知。④末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈＞2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等；尿量＜30ml/h或尿闭。⑤收缩压＜80mmHg.⑥脉压＜20mmHg.⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%.
凡符合上述第①项，以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。
根据上述标准，本例需了解是否有高血压病史，如没有显然不够。如有高血压史，且符合符合上述第①项，以及第②、③、④项中的两项和第⑦项可以诊断休克。
在社区医院，这样的病人抗休克治疗的伦理意义是提高生命质量，安慰患者及其家人，现在医疗条件无能为力的情况下 ,死亡已成为必然 ,此时放弃治疗是对自然规律和客观现实的尊重;强调放弃治疗并不等于放弃病人 ,放弃的是依赖外界力量对生命的无意义的人为延续 ,放弃一些无谓的医疗卫生资源的浪费 ,不会放弃以减轻病人痛苦为目的支持对症治疗。