ST段抬高心梗治疗指南（二）——急诊室治疗部分

w****2

三．急诊室的最初诊断和治疗

     Ａ．急诊室的最佳分拣方法

     Ⅰ类

     １．医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员），根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为ＳＴＥＭＩ的病人的书面方案。（证据级别：Ｂ）

     Ｂ．对病人的最初评估

     Ⅰ类

     １．从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）

     ２．由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的ＳＴＥＭＩ治疗，由心脏科医师（既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师）、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。（证据级别：Ｃ）

     无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示ＳＴＥＭＩ或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于ＳＴＥＭＩ病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在３０分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在９０分钟内。

   

     ⅰ．病史

     １．在急诊室采集的ＳＴＥＭＩ病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑矇、面部／四肢无力或笨拙、面部／四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。（证据级别：Ｃ）

     ⅱ．体检

     Ⅰ类

     １．应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在ＳＴＥＭＩ并发症及其范围和部位。（证据级别：Ｃ）

     ２．在进行纤溶治疗之前应对ＳＴＥＭＩ病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：Ｃ）

     ⅲ．心电图

     Ⅰ类

     １．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：Ｃ）

     ２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ）

     ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ）

     ⅳ．实验室检查

     Ⅰ类

     １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）

     ⅴ．心肌损伤的生物学标志物

     Ⅰ类

     １．心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）

     ２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ）

     Ⅱａ类

     １．在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：Ｂ）

     Ⅲ类

     １．不能根据连续生物学标志物测定来诊断ＳＴＥＭＩ后最初１８小时内的再梗死。（证据级别：Ｃ）

     对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。

     ⅵ．成像检查

     Ⅰ类

     １．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行便携式胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：Ｃ）

     ２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部Ｘ线检查、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂。（证据级别：Ｂ）

     Ⅱａ类

     １．在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心律或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊断时。（证据级别：Ｂ）

   

     Ｃ．治疗

     ａ．氧疗

     Ⅰ类

     １．对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必须给予吸氧治疗。（证据级别：Ｂ）

     Ⅱａ类

     １．对于所有无并发症的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小时内都可以给予吸氧治疗。（证据级别：Ｃ）

   

     ｂ．硝酸甘油

     Ⅰ类

     １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（０．４ ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（证据级别：Ｃ）

     ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：Ｃ）

     Ⅲ类

     １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降≥３０ ｍｍＨｇ、严重心动过缓（＜５０次／分）、心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｃ）

     ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。（证据级别：Ｂ）

   

     ｃ．镇痛剂

     Ⅰ类

     １．硫酸**（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛的首选药物。（证据级别：Ｃ）

   

     ｄ．阿司匹林

     Ⅰ类

     １．在出现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为１６２ ｍｇ（证据级别：Ａ）至３２５ ｍｇ（证据级别：Ｃ）。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。

   

     ｅ．β受体阻滞剂

     Ⅰ类

     １．对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ａ）

     Ⅱａ类

     １．对于没有禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）

     立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。

   

     ｆ．再灌注

     Ⅰ类

     １．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（证据级别：Ａ）

     在ＳＴＥＭＩ病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是ＰＣＩ方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗ＳＴＥＭＩ病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在３０分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ）的间隔时间必须在９０分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。

     再灌注方法的选择

     在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：

     症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初２小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而ＰＣＩ的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在９０分钟内。

     ＳＴＥＭＩ危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高（如心源性休克病人），则采用ＰＣＩ治疗可能较好。

     出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于ＰＣＩ。

     转运到经验丰富ＰＣＩ实验室所需时间 对于能进行ＰＣＩ的医院，ＰＣＩ的疗效可能优于药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。

     表１显示的是在什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始ＰＣＩ治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟６０分钟以上，那么ＰＣＩ治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。

     纤溶治疗的适应证

     Ⅰ类

     １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）

     ２．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）

     Ⅱａ类

     １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）

     ２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）

     禁忌证和注意事项

     Ⅰ类

     １．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中（表２）。（证据级别：Ａ）

     ２．颅内出血危险很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必须采用ＰＣＩ而不是纤溶治疗。（证据级别：Ａ） （待续）

踏**痕

非常实用，感谢提供。

p****c

学习学习了！

黄*

使用哪些纤溶药物