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【误诊误治】有奖问答之三
本帖最后由 公孙少秋 于 2013-7-18 23:59 编辑
予Evita-4呼吸机辅助呼吸,3h后神志清醒,血气示pH7.326,PCO2 44. 8, PO2 73mmHg,FiO2 为60%。18h后患者强行拔除气管插管, 遂又全身紫绀,且额头、眼睑、颜面及前胸壁青淤肿胀, HR150次/min, 呼吸急促, 血压低,SPO2 极低且不稳定, 患者极度烦躁。此时床旁胸片提示患者双侧气胸, 左肺压缩60%, 右肺压缩70%。急行右胸腔闭式引流术,患者全身紫绀快速缓解, 生命体征迅速恢复正常,仅鼻导管吸氧气; 根据胸片提示予左侧胸穿抽气, 只有少量气体; 次日床旁胸片复提示右侧肺仍被压缩30%,左肺压缩60%,故再行左胸穿抽气, 仍只有少量气体。患者右胸腔闭式引流管5d来管内始终有气泡冒出, 连续4次胸片均示左侧气胸反复4次胸穿均难以抽出气体。遂肺CT 检查显示: 右气胸,右肺疝入左胸腔, 左全肺不张; 右胸廓较左胸廓明显大,纵隔及心脏移位到了左后胸腔内。追问病史, 患者自幼经常咳嗽, 未曾治疗; 自小双侧**不对称,右侧大, 左侧小,
故诊断为:左肺先天性不发育,
右侧自发性气胸,
急性呼吸衰竭。
经持续胸腔闭式引流接负压吸引后住院12d痊愈。
2 讨论
自发性气胸起病突然,其临床表现与肺组织被压缩程度和快慢密切相关; 若双侧肺健康则健侧可迅速代偿使胸闷、气憋症状呈一过性。如某侧肺存在严重疾病如毁损、先天性不发育
或双侧同时性自发性气胸等, 则可造成严重的通气功能障碍,即由于左右肺全肺萎陷引起呼吸困难( 急性呼吸衰竭) 及循环衰竭死亡。或患者因昏迷被送入院急救, 病史无法采集,血气提示二型呼吸衰竭即予气管插管呼吸机辅助呼吸,
易误为药物中毒和(或) 严重支气管哮喘发作。
本例报道的气胸正是如此导致误诊18h。某侧肺先天性发育不全患者自发性气胸误诊的风险更大,即使有胸片, 也难以确定气胸的解剖具**置, 治疗棘手。如本例反复3次床旁、1次立位胸片均示双侧气胸, 4次左胸穿气很少, 误诊达5d,因此及时行肺部CT 有助明确诊断。此种气胸因临床表现类似双侧同时性自发性气胸, 故来势凶险,病情复杂,病死率高, 易漏诊和误诊,治疗更棘手。为防止误诊我们认为:( 1) 仔细分析病史、全面体格检查, 极为重要。(2)尽早摄取床旁胸片, 必要时行肺CT; (3) 慎重选择胸腔闭式引流术穿刺首侧部位: 先治疗较重一侧,病情稳定另侧可以保守治疗。事实证明这对于缩短患者的住院日意义重大
来自:单侧自发性气胸误诊为双侧气胸1例分析.中国误诊学杂志2006年6月第6卷第12期 |
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