【讨论】发现巩膜黄染伴腹胀一月余,加重5天.

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患者郭同洲    男   44岁
         发现巩膜黄染伴腹胀一月余,加重5天.
         患者于一月前无意发现自己双侧巩膜发黄,当时未在意.同时伴有腹胀,腹泻,每日10余次,为黄色稀便,到当地卫生室诊断为"急性肠炎"静点消炎药,腹泻减轻,但腹胀如前,自服助消化药腹胀仍未减轻,5日前因受凉上述症状加重,患者发病以来精神差,食欲差,体重未减轻,小便发黄.
        患者既往患过肝炎经治疗好转,有饮酒嗜好,每日白酒大约半斤.无药物食物过敏史
        体格检查:T:36,P:98次/,R:17次/分,BP:120/80,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,周身皮肤黄染,无肝脏蜘蛛痔.颅五官无畸形,眼睑无浮肿,双侧巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏,咽充血,扁桃体无肿大.甲状腺不大,气管居中.心肺阴性,全腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝肋下可触及2厘米,有轻度压痛.脾肋下未触及.移动性浊音阳性,肠鸣音减弱.双下肢凹陷性水肿,四肢无畸形.
         实验室检查:
          　　 总胆红素:   　　     212.2　umol/L
           　　直接胆红素:　　      88       umol/L
                  间接胆红素:              124.2   umol/L
                    总蛋白 :                     75.7     g/L
                  白蛋白:                      35.5 g/L
                 球蛋白:                       40.2 g/L
                 硷性磷酸酶:                2.5u
                 转肽酶:                        98u/L
                  谷丙转氨酶:               45u/L
                  谷草转氨酶:               165u/L
                  乙肝系列阴性
         B超:
               肝脏：右叶上下径１０.２厘米，前后径１０.４厘米，右叶上下径１５.５厘米，前后径１４.５厘米．
　　　　肝内回声增粗，增强分布均匀，肝内胆管未见扩张．
　　　　门脉主干内径：１.３厘米，　胆总管内径０.３厘米
　            胆囊：大小１５.５＊５.２＊５.２厘米，囊壁０.７厘米，其后壁可见范围约１.０＊４.２
　　　　厘米的中等回声沉积，胆囊内可见暗淡光滑漂浮．
　           胰腺：腹腔内气体干扰，胰腺显示不清．
　            脾脏：厚５.０厘米，长径１７.３厘米，内回声暗淡，分布尚均匀．脾静脉内径０.９厘米，腹腔可探及深度约１０.６厘米的夜性暗区．
       提示:
                肝大，肝内回声略粗，增强．
　　　    胆囊大，胆囊腔内所见多为泥沙样结实伴胆汁淤积，脾大．
　　　    门，脾静脉正常高限
　　　     腹水大量．
诊断及诊断依据？
还需要做什么检查？
治疗原则？
请各位爱友分析分析？再次感谢大家！

扎*

诊断：
1、肝硬化失代偿期
2、丙肝待排
3、胆囊结石、积水
依据：
1、患者， 男   44岁，既往肝炎病史
2、有饮酒嗜好,每日白酒大约半斤
3、发现巩膜黄染伴腹胀一月余,加重5天.
4、腹胀,腹泻,小便发黄，体重未减轻,
5、查体可见：周身皮肤黄染，双侧巩膜黄染
6、全腹膨隆,肝肋下可触及2厘米,有轻度压痛，移动性浊音阳性,.双下肢凹陷性水肿
7、实验室检查：肝功异常、白|球倒置 ， 乙肝系列阴性
8、B超：肝脾大、门静脉增粗、胆囊结石、积水、大量腹水
进一步检查：
丙肝相关抗原、抗体，血常规、尿常规、腹水检查、胃镜、肝穿活检、
治疗原则
1、休息、低脂、高热量、高蛋白、含维生素多的饮食（限水、钠）
2、护肝、降酶、降脂
3、利尿，大量腹水影响呼吸时，可放腹水，输注白蛋白
4、提高血浆胶渗压
5、条件允许时可行肝移植术
注意并发症，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症。

[ 本帖最后由 扎西 于 2006-5-31 10:23 编辑 ]

文*

病例特点：
1.发现巩膜黄染伴腹胀一月余,加重5天.
2.既往患过肝炎经治疗好转,有饮酒嗜好,每日白酒大约半斤。饮酒时间？
3.查体：周身皮肤黄染,无肝脏蜘蛛痣。全腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝肋下可触及2厘米,有轻度压痛.脾肋下未触及.移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿。
4.肝功检查，显示以间接胆红素升高为主的损害，而反应肝实质细胞损害的酶学不高。影像学检查：肝大，肝内回声略粗，增强．
　　　    胆囊大，胆囊腔内所见多为泥沙样结实伴胆汁淤积，脾大．
　　　    门，脾静脉正常高限
　　　     腹水大量．
需要补充进一步的检查和说明：
1.PT、PTA
2.AFP
3.腹部CT，必要时加强扫描。必要时行血管造影。
4.腹水常规、血常规。
5.饮酒时间，家族史，既往肝病明确史？（何种肝炎？）必要时查HBVDNA。
6.肝功中的总胆固醇含量。
目前诊断：
1.早期肝硬化
                      并高胆红素血症
                         脾大
                          腹水形成
2.肝胆占位性病变待排
需要鉴别的诊断：
1.关于腹水的原因。病人白蛋白水平不足以产生如此大量腹水。重点考虑的原因：布-加综合征(Budd-chiari syndrome)，是一种肝静脉和(或)其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种门脉高压症。肿瘤性腹水。
2.关于高胆红素血症
根据提供病史，可以肯定的是以间接胆红素升高为主的高胆红素血症，表明伤及葡萄糖醛酸转移酶。
1）肝炎后高胆红素血症
急性肝炎在康复过程中会出现一些轻微不适(肝区不适、易疲乏、食欲不振、眼睛、皮肤轻微黄染等)，称为肝炎后综合征及肝炎后高胆红素血症，这是一个良性后遗症。肝炎后高胆红素血症的主要特点是肝炎已达临床治愈标准，虽然活动量增加亦无反复，转氨酶正常。但巩膜仍残留黄疸，血清胆红素未恢复正常，一般在17.1—34.2numol/L，极少数超过85.5umol/L，且以间接胆红素为主，以残留的胆红素常在劳累或感冒后有小幅度波动。当休息或感冒痊愈后迅速下降，其主要原因是肝脏胆红素代谢障碍，可能与葡萄糖醛酸转换酶发生缺陷有关。 病人曾经患过肝炎，但目前胆红素水平明显升高，暂不考虑。
2.S区变异的乙型肝炎，进一步检测乙肝病毒含量。由病毒所致，如果合并凝血时间明显延长，可以考虑重型肝炎的诊断，目前证据不足
3.Gilbert综合征
又名遗传性非溶血性胆红素血症、家族性非溶血性无胆汁尿性黄疸和生理性血内胆红素增高症等。本病在临床上主要通过排除法诊断，其主要诊断依据：①慢性间歇性黄疸，有家族史，好发于青少年；②全身情况良好，消化道症状不明显，肝不肿大，胆胰系统均无异常；③实验室资料可除外溶血性、肝细胞性及阻塞性黄疸；胆红素代谢试验有助于诊断。有条件的医院可行肝穿活检以协助排除肝脏的器质性病变。本病发病机制尚不十分清楚，可能为：⑴肝细胞葡萄糖醛酸转移酶活性降低；⑵肝细胞摄取胆红素能力下降；⑶载体蛋白相对缺乏，使肝细胞摄取和转运非结合胆红素过程障碍等。除黄疸外，多无其他症状；受凉、过劳、饮酒、感染等可诱发或加重；个别患者在黄疸加深时感乏力、消化不良或腹部不适。本病人病情复杂，似乎不单是黄疸的问题，所以暂时排出。
4.溶血性黄疸
主要表现为贫血、黄疸、网织红细胞升高，尿胆无增多，骨髓形态无异常，粒：红逆转(由正常的3?5：1变为＜2：1).证据不足。
关于治疗意见
1.使用茵栀黄、肝苏冲剂、凯时、脉安定、八宝丹等退黄制剂，动态观察黄疸变化。
2.明确腹水病因的基础上，利尿消除腹水对症治疗。
3.适当保肝。

g****0

为什么没人回答呢／斑竹在那呢？