【转贴】脑室出血的特点

任**腾

脑室出血的特点

       脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第四脑室。各脑室之间有小孔相通。

　　脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种出血较多见。

　　脑室出血在临床上，除表现出脑出血的一般表现外，还常有一些特殊的表现，为血液破入脑室的标志。

　　(1)侧脑室和第三脑室出血

　　①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。②呕吐、呕血。③出现双侧病理反射。④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。⑤双侧瞳孔缩小，眼球浮动，分离性斜视。⑥常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心律、脉搏先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改变。⑦脑脊液压力高，呈血性。

　　(2)第四脑室出血

　　常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。在存活的短时间内可有以下表现：①发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。②呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③高烧，体温常达40℃以上。④无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。⑤前庭反射消失。⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。⑧脑脊液为血性。

东**鲸

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作者： 饶明俐


一、前 言
??脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见病、多发病，是人类三大致死疾病之一。脑出血是脑血管病中死亡率最高的疾病。在CT应用于临床以前，内科保守治疗的死亡率高达70%～80%，因此100年来人们不断在探索治疗脑出血的办法。

二、脑出血的病理与临床
(一) 病因与发病机制
??脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、******病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。

(二) 脑出血后的组织学变化
大致可分为3个阶段：?
1、初期：一般在出血后4天内。
??多数出血于20～30分钟形成血肿，出血已停止。脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后6～7小时，8～72小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血的血肿一般均较大，对周围组织挤压，故周围组织常有缺血软化。?
2、血肿吸收期：持续5～15天。
??大约在出血4～10天后，红细胞破裂，血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。
3、.后期：
??血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊。

(三) 脑出血后继发损伤
1、脑出血继发脑干出血：
??本科分析剖检的52例大脑出血中，39例(75%)有继发脑干出血，其中中脑出血12例(30.8%)， 桥脑出血9例(23.1%)，中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。
继发脑干出血的机制：
??(1)血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入中脑基 底部。
??(2) 大脑出血灶破坏丘脑，直接延及中脑者2例(5.2%)。
??(3) 大脑出血灶破入脑室，导水管扩张积血，血液进入导水管周围灰质，共8例(20.5%) 。
??(4) 脑干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合成片。镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉，故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。另外，在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。
??继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷；血压相对较高，39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，p＜0.05；眼位改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；存活期短，本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。?

2. 脑出血继发脑室出血：
(1) 破入脑室的部位：由于脑出血的部位、出血量及速度不同，血液破入脑室的部位亦不同 。壳核出血：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%， 侧脑室前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。
丘脑出血：多破入第三脑室。
脑桥及小脑出血：多破入第四脑室。
(2) 血液破入脑室的机理：
?① 早期直接破入脑室：出血量多、发生急、或出血靠近脑室者；
?② 通过边缘软化处破入脑室：多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化，使血肿易于穿过软化处破入脑室。
(3) 血液破入脑室的后果：
取决于破入脑室的血量，如破入脑室的血量较少，症状可无明显加重，甚至还可减轻症状；如大量破入脑室，不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位，致病情加重，甚至死亡。?

3. 脑出血继发丘脑下部损伤：
(1) 丘脑下部的解剖特点：?
??丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，
??如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量的3‰，但机
??制复杂，与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。

该区还有以下特征：
??1) 有丰富的毛细血管网，较脑的其他部分多一倍以上，且该处血脑屏障不够健全，有较高的通透性，故在缺氧 、中毒、颅
??? 压增高、感染等损伤时易出现水肿和出血等改变；
??2) 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系，当其受压、肿胀、出血时 ，该联系即遭到破坏?

(2) 丘脑下部损伤的临床症状：?
??脑出血引起颅内压增高、出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三脑室
??壁均累及丘脑下部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿， 白细胞增高， 血糖升
??高，中枢性高热，大汗淋漓等 。

4. 脑出血继发脑疝：
??脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖
??检时发现；前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。

天幕疝时出现同侧瞳孔散大。
??中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。其病理标志为：(1) 黑质、红核向下移位，(2) 第三脑室向下移位，(3) 丘脑下部及
??上部脑干向下移位。出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，致死亡。

三、脑出血急性期的治疗方法?
??治疗目的是：
??（1）尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率；
??（2）保护出血周围脑组织损伤：减轻脑水肿及缺血性损伤。

（一）内科治疗
??包括脱水降颅压、调控血压、保护损伤的脑组织、防止并发症等。?
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
（二）外科手术治疗
??1903年Cushing首次对1例43岁的高血压脑出血女患者进行手术治疗，术后3天死于肺炎。以后陆续有手术成功的报道。我国自50年代末、60年代初开始外科手术治疗，术后死亡率仍较高，达32%～65%，术后生存质量亦差，且费用高、创伤大、技术条件及设备要求高，故手术治疗多为大医院用于抢救生命。小骨窗手术损伤相对较少，结果尚待进一步研 究。?
（三）神经内窥镜治疗
??设备昂贵，费用高，目前国内开展不多，结果尚待观察。不可能广泛开展。?
（四）碎吸技术及单纯抽吸
??碎吸术操作中不易控制，易引起再出血，并可引起周围组织损伤，目前已多不应用。
单纯抽吸术主要为钻颅后插入硅胶管抽吸，虽血肿清除多不彻底，但费用低廉，仍有某些医院使用。
（五）血肿微创清除术
??主要由YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针及血肿液化技术配套完成，自应用于临床以来已在全国迅速推广应用，至今已治疗了约10万患者，取得明显疗效，治愈率及显效率明显提高，死亡率降至10%～15%左右，且操作技术易于掌握、安全、副作用小、费用低，是很有前途的治疗方法。但在手术时机、定位、液化剂的配制、再出血的防止等方面尚需继续研究、完善，以进一步提高疗效。

四、脑出血治疗展望
??个人认为今后脑出血的治疗主要从以下几方面入手：
??（一）内科治疗
??是脑出血的基础治疗，适用于小量轻型脑出血及微创术或开颅术（包括小骨窗清除术）后的治疗。除传统治疗方法外，可考
??虑局部亚低温治疗及加强出血周围损伤组织保护及治疗。
??（二）微创治疗
??适用于出血量较大的高血压脑出血（基底节出血>30ml、丘脑出血≥10 ml、小脑出血≥10ml）、脑室出血致铸型或梗阻性脑
??积水、硬膜下血肿，不受年龄、血压的限制。目前已有医院对急性硬膜外血肿、脑脓肿、脑肿瘤、大面积脑梗死等治疗，取
??得可喜的经验，值得探索及扩大适用范围。
??（三）外科手术治疗
??虽然不可能广泛开展，但在急症时挽救生命仍是十分重要的方法，甚至微创术后有些紧急情况仍需外科手术治疗。

??总之，急性脑出血的治疗已有突破性进展，特别是微创术开展后死亡率已大大降低，为了进一步提高疗效，不仅需要继续降低死 亡率，而且要提高生存质量（包括康复）。提高和规范脑出血的治疗的工作，仍需广大神经内外科医生共同努力，有组织、有领导的来完成。




  来    源： 吉林大学第一医院神

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