社区医院病例回顾9：注射抗凝剂后皮下出血

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【一般情况】女性，75遂，城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛8年，加重3天
【现病史】于8年前遇劳力后出现胸闷、心悸、心前区疼痛，呈间断***痛，持续约5分钟，向剑突下放射，遇情绪激动后加重，休息后可缓解。曾于我院诊断为冠心病、心房纤颤，药物治疗后好转。近期觉胸痛发作较前频繁，持续10分钟，静息中仍发作，无压榨感。3天前患者无诱因觉胸痛较前加重，伴心悸，夜间偶憋醒感，肢体乏力，活动耐量受限，不伴喘憋。自服救心丸症状无缓解，来我院治疗。病来无法热，咳嗽咳痰，无意识障碍，无复视流涎，无言语不清，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，无腹痛腹泻。饮食睡眠可，二便正常。
发现血压增高病史30年，伴头晕，肢体乏力。测量血压高值220/120mmHg。口服氨氯地平片有效，血压波动于150/90mmHg，近期血压未测。
【既往史】既往腰椎间盘突出症病史10年，活动后腰区仍疼痛，下肢放射痛。否认心肌炎、心肌病史。

【查体】神清语明，扶入病房，问答合理。血压130/70mmHg。皮肤巩膜无黄染，无贫血貌，口唇无紫绀，眼睑无水肿。双侧眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿啰音。心界增大，心律80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，各关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧巴彬斯基征阴性，颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:异位心律 心房纤颤 T波异常。
X胸片：全心增大；双肺纹理增强。
腹部B超：胆囊壁毛糙；右肾囊肿。
心脏彩超：全心增大；二尖瓣狭窄、反流伴钙化、三尖瓣、主动脉瓣反流；室壁运动减低；左房实性占位（血栓？）
化验：肝功：白蛋白36.8g/L，血糖、血常规、尿常规、肾功、离子在正常范围，肌钙蛋白阴性。

【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛
2.心律失常 心房纤颤 左房附壁血栓形成
3.高血压病3级极高危
4.老年退行性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全
      心功能2级
5.右肾囊肿
6.低蛋白血症         


【治疗】厄贝沙坦（后加左旋氨氯地平），阿司匹林，血栓通、愈心痛、胰激肽原酶肠溶片，硝酸异山梨酯，果糖二磷酸钠，**、螺内酯，低分子肝素钙

【讨论】
1.第一次注射低分子肝素钙后就发生针孔边缘局部皮下出血，到第二天出血范围逐渐扩大，遂停药。后观察未发现牙龈出血或其他部位皮下出血，化验凝血指标纤维蛋白原略低，D二聚体略高，您怎样理解低分子肝素钙导致的局部皮下出血现象？
2.您在临床实践中注射低分子肝素钙是否监测凝血指标？


部分检查化验结果和皮肤出血表现见下楼图片！

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社区医院病例回顾（9）——注射抗凝剂后皮下出血

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t****7

低分子肝素钙注射之后皮下出血，个人推断2种可能性：第一，护士注射操作手法不当，第二，注射完毕之后，患者没有长时间的压迫，估计就和平时打**针似的，简单的按一下，就扔掉棉球了，由于没有长时间的按压压迫，所以出现的局部出血明显的情况
现在可以考虑换华法林在抗凝
低分子肝素钙或者是低分子肝素钠进行注射的时候，我原来医院一般不进行常规的出凝血的监测。

x****n

tianli1234567 发表于 2016-11-17 13:18
低分子肝素钙注射之后皮下出血，个人推断2种可能性：第一，护士注射操作手法不当，第二，注射完毕之后，患 ...

您的意见很有价值！谢谢！

a****生

低分子肝素正确使用比较安全，无需检测凝血指标。本例的现象不排除注射操作不当引起。值得注意的是，皮下注射低分子肝素出现注射部位瘀血、瘀斑，在临床上很常见，一般无须特殊处理，即会自行吸收。也有人认为，用硫酸镁湿敷会恢复快。

z****1

考虑注射低分子肝素钙皮下出血原因有二：1、在同一部位注射2次，导致皮下瘀斑2、护士注射后患者按压时间过短。理论上注射低分子肝素钙是不需要检测凝血功能的，但是考虑目前医疗环境较差，建议注射前常规检查凝血功能一旦发生医疗**可以规避风险。

x****n

低分子肝素注射，避免皮下出血的5种技巧

作者：护士学习笔记

低分子肝素钙作为抗凝的常用药物，好处非常多，治疗效果显著，临床使用广泛，半衰期长，药物副作用小。

但是有个头痛的问题，容易引起注射部位以及周围出现皮下出血，甚至皮下血肿。

正因为这样，严重影响这种药的依从性，而且，一旦皮下出血就会限制再一次的注射范围，影响疾病的恢复。

皮下出血发生的原因?

一方面注射时针头与皮肤不垂直，内外穿刺点不在同一位置，拔针时只按压外面的针眼，出现皮下出血。

另一方面由于针尖和针梗上附着的药液被带入刺破的血管的针眼处，发生皮下出血。

所以，现在我们只要解决上面两个问题就能减少皮下出血了。

正因为这样，临床上很多护理人员开始研究如何减少皮下出血的方法(注射前建议查患者凝血功能)：

一、按压方法

1. 注射毕停留片刻后按压拔针时，针头内仍充满药液，药液溢出渗漏于皮下组织，进入破损的血管，改变血管的通透性，从而引起皮下出血，因此注射毕停留10秒，右手回抽针栓，拔针，用干棉签按压，可使针尖药液全部滴入皮下，避免拔针时药液返流而**皮肤毛细血管引起出血。需要按压：5-10分钟。

2. 还有一些学者研究结果表明，拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的**和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏，且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需棉签压迫。来源《护理学报》2007年 第4期《低分子肝素皮下注射不同按压方法对局部皮下出血的影响》

二、轮换注射部位

有人专门做了这张卡轮换注射，中间的圆圈是对着肚脐眼。

三、注射需捏起皮肤

四、将空气一起注入(目前效果比较好)

排气传统注射应排气后注射, 此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用, 排气后针尖上附着的药液，在注射时带人穿刺点，则穿刺处血管渗血，易导致局部皮肤痕疲。

临床上使用的低分子肝素多为预灌针剂, 注射时不必排气，针筒内有 0.1 ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注入，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的**，可减少局部淤血。

五、垂直进针

传统进针法与垂直进针法传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤，右手持注射器，针尖斜面向上与皮肤呈30一40度，快速刺人皮肤。改进方法为左手拇指、示指提起腹壁皮肤形成皱褶，固定针头垂直进针约 0.8 ~ 1.2 cm (根据患者的胖瘦程度决定注射深度)，垂直进针法较传统进针法造成皮肤淤血的程度轻。

传统进针法斜刺时涉及部位较多，若针头不慎刺人血管，只压迫穿刺点不能有效压迫止血又因低分子肝素为抗凝药，损伤小血管易引起出血，使腹壁皮下组织形成淤血、癖斑。而注射时若提起腹壁皮肤垂直刺人， 对局部皮下组织损伤小，不易引起出血。而且，垂直进针法较传统进针法使患者的痛感明显减轻。垂直进针时进针速度快，针头在皮肤内行程短，损伤组织较少，不易损伤神经末梢或对神经末梢损伤较少传统进针时针头在皮肤内行程长，针头斜面对组织的切割面积大，损伤组织较多，以至针头不慎损伤神经末梢较多，表现为患者疼痛较明显因在真皮层中胶原纤维较细， 细胞成分较多，毛细血管和神经末梢丰富。

拇指和食指回抽针栓，无回血后用拇指推动针栓，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用，垂直拔针，按压请参考本文第一部分(按压)。

出现皮下淤血怎么办?

皮下注射低分子肝素钠出现注射部位瘀血、瘀斑，在临床上很常见，一般无须特殊处理，即会自行吸收。也有同行认为，用硫酸镁湿敷会恢复快。

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