核素显像在诊断先天性甲状腺功能减低症中的应用

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核素显像在诊断先天性甲状腺功能减低症中的应用
马云川　张琳瑛　奚一生　郑金兰　李淑华　张玉敏
马云川、张琳瑛、郑金兰　100053　北京,首都医科大学宣武医院核医学科；奚一生、李淑华、张玉敏　北京市儿童保健所
关键词:
　　小儿甲状腺先天性发育异常可有甲状腺缺如、异位、体积较小或肿大等,它们可不同程度地造成甲状腺功能减低(简称甲低),利用核素显像可对这些情况作出判断。
　　资料与方法
　　临床资料临床资料:1991～1997年受检小儿62例,男26例,女36例,平均月龄2.2(1～5)个月,由北京市儿童保健所经北京市新生儿疾病筛查网筛查419393例新生儿,发现其中62例小儿血清TSH增高或同时伴有TT4、TT3减低,到我科检查。
　　显像仪:Sigma 438/MCS 560γ相机和GE 400 AT SPECT仪,针孔型准直器。
　　方法:空腹3 h后口服99TcmO-437 MBq,间隔50min口服适量质量分数为10%的水合氯醛,待小儿睡熟后取仰卧位行颈部显像,采集计数(60～80)103。如颈部未见甲状腺影像,则换通用型准直器做全身显像。
　　结　果
　　依据显像图分为6类。①显像基本正常15例。于颈部正中可见甲状腺影像,形态呈“蝴蝶”形,两叶体积相近,放射性分布均匀。同时可见双颌下腺显影,其放射性摄取程度稍低于甲状腺。②一叶体积较小7例。可见甲状腺两叶大小不一,其中较小一叶伴有放射性摄取减低(图1)。③甲状腺缺如12例。颈部未见甲状腺影像,其全身显像除唾液腺和胃区显影外,未发现其它部位有放射性浓聚。④甲状腺异位6例,其中舌骨后甲状腺4例(图2),胸骨后甲状腺2例,分别在舌骨后和胸骨后可见示踪剂浓聚,形态呈圆形或不规则形,而颈部正中未见甲状腺影像。⑤甲状腺轻度肿大13例。其中一叶肿大4例,双叶肿大9例。肿大的腺体11例放射性分布均匀,2例分布不均匀。⑥甲状腺明显肿大9例。均为双叶肿大,其中8例示踪剂分布均匀并伴有放射性摄取增强。
　　甲状腺显像类型与血清甲状腺激素水平有一定关系(表1)。显像基本正常及一叶体积较小者,TT4未见减低,仅TSH轻微升高,一般不超过20mU/L。缺如或异位者,TT4明显减低,TSH明显增高。腺体轻度肿大者TT4轻度减低,TSH中度增高。腺体明显肿大者,TSH明显增高,其中8例大于100 mU/L合并TT4明显减低。甲状腺缺如者TT3可减低,本组有6例,但其他类型多在正常范围。
表1　62例小儿甲状腺显像TSH、TT4、TT3检测结果(s)

显像结果        例数        TSH(mU/L)　　        TT4(μg/L)　　        TT3(μg/L)　　          
正常        15        　18.375.22        109.623.8        1.530.27          
一叶小        7        　12.507.63(2.12)*        116.927.8(0.64)        1.940.22(3.47)**          
缺如        12        　99.3123.81(2.95)**        　30.324.0(9.2)**        0.940.48(3.95)**          
异位        6        113.1836.44(10.2)**        　39.433.2(5.48)**        1.310.39(1.46)          
轻度肿大        13        　79.8724.75(9.4)**        　45.228.7(6.5)**        1.550.28(0.26)          
明显肿大        9        116.8436.95(10.3)**        　40.820.9(7.1)**        1.450.33(0.59)         
　　　注:正常值范围:TSH<4.5 mU/L,TT4 45～125 μg/L,TT3 0.9～1.9 μg/L。括号内为t值。　　与显像正常组比较,*P<0.05,**P<0.01
　　讨　论
　　小儿先天性甲低严重危害小儿健康发育小儿先天性甲低严重危害小儿健康发育,早期发现、准确诊断、及时给予甲状腺素替代治疗对其预后意义重大。新生儿甲状腺激素筛查已作为早期发现先天性甲低的主要方法,现行标准以静脉血TSH大于20 mU/L即可诊断〔1-3〕。本研究在激素检测后对TSH或同时伴有TT4、TT3异常的小儿进行核素显像。由于甲状腺和唾液腺均能吸收99TcmO-4,所以当唾液腺清晰显影而未见甲状腺显影时可诊断甲状腺先天性缺如。甲状腺异位的情形与缺如相似,颈部没有甲状腺,异位的甲状腺虽有部分摄取功能,但其整体机能往往明显不足。这两类患儿TSH明显增高,TT4或伴有TT3明显减低,均需及时给予甲状腺片替代治疗并应长期服药。所以,核素显像可明确甲低的原因。就实验室检查而言,甲状腺缺如与明显肿大者的TSH均明显增高,通过核素显像可加以鉴别。后者甲状腺清晰显影并呈现肿大,多系甲状腺激素合成代谢障碍(如某种酶缺乏),导致甲状腺激素产量不足,TSH随之增高并造成腺体肿大。此类患儿应进一步进行与合成代谢有关的检查,目前仍以甲状腺片替代治疗为主。对于甲状腺显影基本正常或一叶体积略小者,其TT3、TT4在正常范围,仅TSH轻微增高，目前常规给予短期(0.5～1 a)、小剂量(10 mg/d)甲状腺片治疗,停药后观察激素变化情况,以决定是否继续用药。核素显像图的类型对于明确诊断和指导治疗有重要价值。本研究中呈现甲状腺缺如、异位、明显或轻度肿大的40例患儿,经2次血清甲状腺激素检测而确诊为先天性甲低,且一直服药治疗,经随访发育正常。显像基本正常和一叶体积较小的22例小儿,其中18例诊断为暂时性甲低,给予短期治疗后停药;4例显像正常者经过半年观察排除了甲低。我们认为,对显像基本正常的小儿在治疗前可适当延长观察期,以保证正确用药。

图1　患儿，男,2个月。TT4 104.4 μg/L,TT3 1.86 μg/L,TSH 10.22 mU/L,甲状腺显像示右叶体积较小

图2　患儿，女,5个月。TT4 41.1 μg/L,TT3 1.31 μg/L,TSH 119.87 mU/L,颈部未见甲状腺影像,正侧位显像示舌骨后甲状腺
　　核素显像以99TcmO-4为示踪剂,按成人剂量的10%～30%给药,服后未见不良反应;经对受检小儿多年随访观察,临床未发现任何相关问题。考虑到患儿甲状腺发育多有异常,其摄取功能往往不足,且为口服给药,加之针管内残留、小儿可能溢药、使用针孔准直器及仪器探测效率等因素,根据一般核医学检查每单位给药活度所致辐射剂量〔4〕和小儿最小用药量原则〔5〕,通常给予37 MBq;对特别幼小的患儿还可酌情减量。今后应探索不同月龄小儿的最佳给药剂量,在保证检查质量基础上尽量减少吸收剂量。
　　显像结果是否可靠(尤其在判断甲状腺缺如时),主要看唾液腺是否显影。如唾液腺清晰显影,表明口服显像剂经血循环已经到达并能使有一定摄取功能的甲状腺显影。如唾液腺没有显影,同时未见甲状腺影像,则不能排除给药量不足(可因小儿溢药造成)或显像时间不当等影响,此时作结论应慎重。由于婴儿颈部短小,故采用超声探测困难,尤其对甲状腺异位和缺如不易肯定。本组2例小儿试图用B超检查,但均未成功。因此,核素显像不失为一种简便、安全的方法,它不仅能够清楚地显示甲状腺位置、形态、大小,还可以反应腺体功能,有助于选择治疗方案。
参　考　文　献
1　诸福棠, 吴瑞萍, 胡亚美, 主编. 实用儿科学. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 1985. 852-859.
2　沈柏均, 傅曾矩, 主编. 最新儿科诊疗手册. 天津: 天津科学技术出版社, 1995. 413-415.
3　胡亚美, 主编. 新编儿科临床手册. 北京: 金盾出版社, 1991. 752-754.
4　中华人民共和国卫计委医政司, 主编. 核医学诊断与治疗规范. 北京: 科学出版社, 1997. 32-33.
5　谭天秩, 主编. 临床核医学. 北京: 人民卫生出版社, 1993. 1005-1006.