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本帖最后由 继续沉默 于 2011-9-1 00:55 编辑
2011-08-10初诊
卞某某,女 67岁,已婚 农民 山东沂南人
主诉:四肢及膝关节疼痛20余年,加重一个月
病史:20年前受凉后出现双足趾关节疼痛,后逐渐发展都踝,膝关节及手指,腕,肘,肩关节肿胀疼痛,晨起时僵硬,约2小时缓解,当时就诊于沂南县人民医院,检查后诊断为“类风湿性关节炎”(具体辅助检查未见),给予“强的松”“消炎痛”等药物治疗,患者病情石油反复,劳累及受凉后加重,于十年前趾指关节均变形,呈鸭茎样改变,先后就诊于济南,北京等地医院,反复发作,反复应用强的松缓解疼痛,于半年前以膝关节疼痛最为明显,不能走路及负重,医院膝关节拍片示“膝关节积液”在当地门诊行膝关节腔药物注射及抽液,期间曾去济南国医堂行膝关节药物注射并服中药治疗,膝关节疼痛缓解约5个月,其他关节疼痛无任何缓解,于1月前劳累后加重,需拄拐后别人搀扶才能行走,于当地门诊行骶管注射剂关节腔药物注射(机体药物不详),效果不明显。于2011-08-10去沂南县人民医院行膝关节CR示"重度骨关节退行性变",建议患者行膝关节置换术,患者及家属考虑年龄较大,求诊于中医,刻诊患者面色萎黄,痛苦表情,手关节畸形,腕关节畸形,踝关节畸形,肩部不能抬举,膝关节压痛,抽屉试验浮髌试验均阴性,自诉收不能握筷,晨起沉僵一小时以上。畏风怕冷亦怕热,饮食差,睡眠差,大便4到5天一次,便干。舌质暗红,苔白腻满布舌上,双脉皆细弱无力。查体T37度,BP130/80mmhg,睑结膜略苍白,咽无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,心前区无隆起,心音克,律齐,心律78次/分,腹软无压痛,双下肢无浮肿,指,腕,肘,肩 趾,踝,膝关节压痛,活动疼痛加重,脊柱压痛不明显,实验室检查PF40Iu/ml,ESR90mm/h,ASO<200IU/ML,血常规HB106G/L,血糖:5.4MMOL/L,肝功肾功血脂无异常,心电图正常,
西医诊断:类风湿行关节炎(3期重度),中医诊断,尪痹,肝肾气血不足,痰浊淤血内阻
治疗:补肝肾益气血,化痰浊,活血通络
方药:生地50克麻黄15克桑寄生30克,威灵仙30克川草乌各9克(先煎一小时)胆南星15克,秦艽15克防己15克,青风藤30克,桃仁1克,红花10克,甘草15克,一副,水煎分两次饭后半小时服。
服用后患者无不适,疼痛无缓解,舌苔无变化。嘱患者勿着急,
8-12,继续上方病情无变化,
8-13患者鼻留清涕,疼痛加重,告之患者勿担心,继续开上方2副,8-15患者疼痛无变化,舌脉无变化,考虑患者痰浊淤结日久,需重点化痰浊,去顽痰死血,通经络,仿名家经验,重用虫类药物,处方:黄芪120,克,地龙30克,蜈蚣2条,土元15克,黑附子50克(先煎2小时)土茯苓30克,甘草15克,知母15克,防己15克,青风藤30克忍冬藤15克双花30克,乌梢蛇30克。炮山甲5克,因没全蝎,故未加。三幅。
8-14患者疼痛无变化,查舌上苔稍少,似有变薄之像,
8-19患者疼痛减轻,手能握筷,在家并主动要求做饭,能短时间行走,肩部感轻松,能做抬举动作,怕风怕热等感觉不明显,感觉有力气,气色明显变好,舌苔较前变薄,仍腻,能看到舌质,舌质较前有红润之色,脉较前明显有力,其女儿把脉亦感较前有力。处方,上方十副,
于8-26日电话询问能自己在屋内活动,膝关节疼痛亦明显减轻.大便一天2次,饮食休息均较好。
经验总结,以前碰到此类患者用姜春华之地乌蠲痹汤加减一般都有明显效果,而此例患者当时其家属及女儿均布是很信任,要求去北京置换膝关节,在本人要求和说服下,治疗试试,本人亦感觉压力很大,每天都数次询问患者情况,担心患者年老体弱出现意外,吃四副后效果不大,经再三考虑毅然换方取得同事们和患者们难以置信的效果,本人压力亦减轻,特写于次,供同仁人指正,此次治疗,患者除感冒时疼痛明显服用诺福丁,其他时间均是单独中药治疗,后期方是在参考史鸿涛类风湿方的基础上加减的。本人是肾病专业大夫,不是风湿科大夫,病历记录和描述如有错误还请 指正,
后期疗效和处方改动我会继续发上来的,也希望有经验的医生提出治疗方案。
【点评】这是一例顽固性类风湿病例的原创中医诊疗心得体会,有一定的学术研究价值,授予学分值3分。——继续沉默 |
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