处理输尿管镜碎石中结石回移入肾首选PCNL

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    输尿管镜取石术中，结石回移入肾是手术失败的主要原因。与碎石过程中操作不当，如灌注压过高、导丝或导管伸出过长、碎石方法不当有关。尤其结石上方输尿管扩张明显的上段输尿管结石，靠近肾盂的结石，宜采用上半身高坡卧位，将结石轻压于管壁碎石，不宜从结石下方开始碎石。但是，有时难免有较大的残余结石被冲入肾内。回移人肾的结石主要治疗方法包括留置双J管体外冲击波碎石术（shockwave lithot**sy,SWL）、输尿管软镜取石术（retrograde intrarenal surgery,RIRS）和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）等。我们认为，处理输尿管镜取石中结石回移入。肾，首选经皮肾镜取石术，尤其是大于1 厘米的结石，理由如下。
    SWL在治疗回移入肾结石方面的限制
    由于SWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，是目前治疗直径≤2厘米肾结石的标准方法。但是，其局限性包括：碎石成功率低、可能需要反复多次碎石、总体治疗费用高、对下盏结石和坚硬结石（如胱氨酸结石、一水草酸钙结石等）疗效差、不适用于妊娠、肥胖、使用抗凝剂和阴性结石的患者。同时容易回移人。肾盂的结石大多位于输尿管上段，输尿管扩张的同时伴有肾盂不同程度的积水，积水扩张使结石更不易排出。所以，SWL在治疗回移人肾结石方面受到限制。
    处理输尿管镜碎石中结石回移入肾首选PCNL
    RIRS的局限性决定其不应作为回移入肾结石治疗首选随着腔内技术的不断发展，碎石设备和取石器械的不断改进，其碎石效果及安全性进一步得到提高。输尿管软镜配合钬激光碎石正在被越来越多的泌尿外科医师所关注和使用。但是RIRS也有自身的局限性，限制其广泛开展。
    RIRS应用受结石体积限制
    结石体积是限制输尿管软镜应用的重要因素之一。对于直径>2厘米的结石，手术时间会相应延长，从而增加了肾脏损伤和感染的发生率，同时与其配套的碎石激光功率也要相应提高，软镜的损耗也会增加。
    RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待改善
    肾脏内部的解剖结构（如肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度等）和肾内结石的位置决定了输尿管软镜碎石的清石率。有学者提出肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度是影响输尿管软镜清石率的重要因素。
    虽然，随着技术的进步，软镜的各项功能得到了很大的提升，但软镜本身的粗细、软镜的器械通道、以及激光光纤的硬度都会影响碎石取石的效率，而且结石梗阻引起的肾积水也会增加碎石取石的效果，因此，与PCNL相比，RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待进一步改善。
    输尿管软镜使用及维修成本高
    输尿管软镜昂贵的设备成本和维修费用、使用寿命短和易损坏等因素成为制约输尿管软镜在国内广泛开展的因素。
    PCNL技术发展并在国内应用已经比较成熟
    20世界80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的发展，放射介入、超声、CT和MRI等诊断技术的广泛应用，以及腔内设备（如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等）的不断改进，经皮肾镜技术在临床上的应用呈现飞跃性发展。随着临床经验的不断积累及技术细节的逐步改进和完善，经皮肾镜技术成功率不断提高，并发症逐渐降低，治疗范围逐步扩大。
    随着输尿管软镜及其腔内器械的发展，经皮肾技术的适应范围得到扩大。经皮肾术中配合使用肾镜和输尿管软镜的应用逐步成熟，尤其针对复杂鹿角形结石，减少穿刺通道数目，减少损失，避免手术并发症的发生。如今，经皮肾镜取石技术成为腔内泌尿外科技术重要的组成部分，并极大地推动腔内泌尿外科学的发展。
    PCNL可获得较高清石率
    中国泌尿外科疾病指南和EAU指南明确指出，≥2 厘米的肾结石首选PCNL治疗。PCNL治疗肾结石最重要的优势在于清石率高。AKMAN等口叩分析研究PCNL和RIRS处理2——4 厘米肾结石的效果，结果表明RIRS的结石清石率为73.5%,二次RIRS碎石的结石清石率可提高到88.2%,而PCNL碎石的结石清石率为91.2%.在手术时间方面，RIRS和PCNL分别为（58.2±13.4）min和（38.7±11.6）min.因此在处理2——4厘米的肾结石时，PCNL成功率高、手术时间短。BRYNIARSKI等随机对照研究分析了64例直径>2 厘米的肾结石患者。PCNL的结石清石率为94%,RIRS的结石清石率为75%.OMER等报道了79例肾下盏结石且大小在1.5--2 厘米之间的肾结石患者，其中42例行PCNL治疗，37例行RIRS治疗，PCNL治疗组结石清石率为92.8%（39/42），RIRS组结石清石率为89.2%（33/37）。综上所述，在治疗肾结石时，PCNL结石清石率高于RIRS.处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石时，需要应用成功率更高的治疗手段，在安全的基础上，降低手术费用，最大限度清除结石。我们建议首选PCNL.
    PCNL处理肾结石清石率高的主要原因在于：①多种碎石设备可供选择，如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光等，尤其EMS碎石系统，碎石的同时可以采用负压引用的方式，将结石吸出。②选择合理的通道，单通道即可处理肾内各个角落的结石，不受结石位置的限制。
    处理肾下盏结石，尤其结石中等或较大时，RIRS难以达到肾下盏。随着输尿管软镜的发展，新型的输尿管软镜、电子输尿管软镜等可以达到肾内的任何位置，但碎石后，结石粉末回落至肾下盏。即使应用输尿管软镜的取石网篮，仍难以完全取净结石。术后肾下盏结石粉末不易排出，可能在结石粉末的基础上，再发展为较大结石。REBUCK等分析了330例输尿管镜碎石术后的患者，其中51例术后CT发现了≤4mm的结石碎片，通过评价18.9个月随访，19.6%患者发生结石事件（包括急诊就诊、住院或手术治疗），21.7%可自行排出结石，58.7%无症状结石残留。而且，取石网篮反复取石，软镜的频繁进出通道会增加输尿管软镜的损耗，增加手术成本。
    PCNL处理回移入肾的结石其并发症发生率较低
    近年来临床实践表明，PCNL在国内广泛开展，成功率高，并发症低。与RIRS比较，PCNL发生出血的发生率相对较高，尤其当采用多通道时，存在严重出血可能，一部分患者需要输血治疗。但是，PCNL处理回移入肾的结石，因结石相对数目少，负荷小，所以PCNL发生严重出血并发症的机会较低。而且，随着微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和独创性的中国特点的微创经皮肾镜取石术（Chinese MPCNL）的广泛开展，术后并发症明显降低。所以对于输尿管镜碎石回移入。肾的结石，可采用微通道的经皮肾镜的方法。KNOLLI等分析比较了微创经皮肾镜和输尿管软镜在处理1——3厘米的孤立肾结石，总计46例孤立肾结石患者，其中21例患者接受输尿管软镜治疗，25例患者接受微创经皮。肾镜治疗。MPCNI.的结石清石率为96%,RIRS的结石清石率为71.5%,并发症的发生率差异无统计学意义，MPCL可以在不增加手术并发症的同时，提高手术的成功率。
    综上所述，PCNL可快速、高效清除输尿管镜取石术中回移入肾的结石，迅速解除梗阻、创伤小、并发症少，清石率高于RIRS,所以，我们认为，处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石，首选经皮肾镜取石术，对于多发、较大的结石、伴有肾积水、肾内解剖结构异常、患者取石清石的期望值较高等情况，PCNL将更加适用。