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入院情况:胡某,男,77岁。有外伤史,主因“腰部疼痛,活动障碍6天”,于2013年5月23日以“L1椎体压缩性骨折”入院。
患者自诉2013年5月17日搬一地面砖时不慎扭伤腰部,当时即感腰部疼痛,活动受限,伤后家人给予其抗炎、**理疗、外贴膏药,病情无明显好转。
现症见:腰部疼痛,活动受限,发病以来,精神尚可,无发热恶寒,感腹胀,无明显腹痛,无双下肢麻木无力,小便正常,大便未解。
既往:30年前发现血吸虫病史并肝腹水,予以治疗后腹水消失。3年前发现肝损伤,经治疗(具体不详)后好转。30年前行胃大部分切除术。5年前发现肺、心病并肺、心衰,一直服药(具体不详)及吸氧治疗。3年前因胆囊炎行胆囊切除术。发现高血压病史4年,未行特殊治疗。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,无重大外伤史,有输血史,无药物过敏史,预防接种史不详。
查体:T 36.4 P 92次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg
胸廓饱满,两肺呼吸音低,闻及干啰音。
CT: 1、L1椎体压缩性骨折 2、L45椎间盘突出 L3/4 L4/5 椎间盘膨出 3、腰椎退行性病变
总蛋白: 58.2 白蛋白 : 34.5 心电图:电轴右偏 其余大致正常
诊断:1、L1椎体压缩性骨折
2、慢性阻塞性肺疾病(临床缓解期)
慢性肺源性心脏病(失代偿期)
心功能 3--4 级
3、骨质疏松症
4、高血压病
诊疗计划:1、骨科护理,一级护理,检测生命体征
2、完善相关常规检查
3、卧床休息,平衡翻身,适当时行腰背肌功能锻炼
4、补液、抗炎、消炎止痛、补钙壮骨
5、予以益肾阳、通络止痛之骨康汤
次日晚上 呼吸困难加重 会诊
会诊记录: 呼吸科
神情,患者有咳嗽、咳痰、气促病史5年,有腹胀,伴双下肢水肿等病史。平时家庭氧疗,活动能力差,现无急性加重症状。查体:双肺呼吸音低,可闻及少量干啰音,双下肢无水肿。
处理:1、低流量氧疗
2、抗炎解痉平喘治疗
3、氨溴索化痰治疗
4、健胃消食口服液,促进消化。
5、服用单硝酸异山梨酯片
6、维持水电解质平衡
7、随诊
对于本患者需要行手术,但是**影响基础疾病,内外科纠结,望各位爱友讨论! |
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