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进修时遇此一例病例,望与大家共读,为以后工作所鉴。
(2004年10月22日)患者王某某,女,31岁,约一个月时间,乏力、疲劳、下肢酸痛、手指僵硬、发疹,近日自觉咽部不适,吞咽困难(一周),呼吸感略费力,夜间重,手背掌指关节、肘伸侧轻度角化,伴脱发,伴甲状腺肿,双上肢大幅度活动受限。既往:乙肝大三阳。
辅检:
9月21日—— HBsAg:21.8 (小于1.0),HBcAb:0.369 (大于1.0);
AST:45U/L (8—40U/L)
9月28日—— 心肌酶:CK、CK-MB、LDH、HBDH均升高,类风湿因子未见异常;
9月29日—— 免疫球蛋白、补体未见异常;
10月9日—— 血常规:WBC3.4x109/L,中性(44.0),淋巴(48.5),嗜酸粒细胞下降;尿常规:血(++);
10月10日—— 抗核抗体系列未见异常。
参考检验及临床表现,诊断为:1、皮肌炎;2、复合结缔组织病。
治疗:阿塞松4mgx2盒,4片每日一次口服(阿塞松4mg=0.75mg**)
火把花根片2盒 ,3片每日三次口服(即昆明山海棠片,中药免疫抑制剂)
复诺定3盒 ,2片每日一次口服(即培氟沙星)
肌苷,0.5x1瓶,1片每日一次口服。
2004年10月29日复诊:
治疗后见好转。但自觉咽部不适,吞咽困难,上肢活动受限好转不明显。
此次给药:美能片10板,3片每日2次口服(日本进口,复方甘草酸苷片)
阿塞松(减量)3片每日一次口服
芙欣片4盒,2片每日二次口服。(为罗红霉素,上次开的氟喹诺酮类,这次换品种,因青霉素过敏,故用大环内酯类)
2004年11月18日再次来复诊:
患者距上次两周来复诊,期间用药未有明显好转,遂于这期间去同地区中心医院查甲功:FT3:1.06pg/ml(2.3--4.2)
FT4:2.3pg/ml(8.9--18.0)
TSH:198.2mIU/L(0.35--5.5)
以上检查值完全符合甲低,该医院认为其之前临床症状符合甲低,建议去内分泌科会诊。内分泌科意见:优甲乐100mg,每日一次口服。罗体林斯1支隔日一次肌注。即刻停用激素,因激素会加重病情及影响治疗。
通过这个病例,体会到有些病,如果到相应的专科,很容易就确诊,并非难题,可是如果在一些鉴别科室,则可能被认作疑难病来治,此病例是本人所进修医院一位最老的专家所初诊,全国都有名望,这就说明,医学是要严谨的,有时不是某一方面就能完全说明问题的。如果有过硬的基础知识和业务技能,以及严谨的临床态度,相信每个人都可以把工作做好的。
由于此患者再没来诊,故无法跟踪,但后来全科讨论时,对这个病例也做了深刻总结。肯定了最后更改诊断的准确性。
[ Last edited by 美丽天使 on 2005-2-19 at 10:25 PM ] |
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