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总体印象:
年龄越小的小儿,阑尾炎发病机会越小,但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系
新生儿阑尾炎
新生儿阑尾炎很少,有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行,锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。而一旦发生,除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外,它难以表现什么特殊的问题:它不会表示它的哭闹是由于腹痛,当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起;它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关;最让人头痛的当然是它的肚子,“此时有没有腹膜**征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问(忽忽,后详。不过作为专科医生的我也没有通过临床检查在术前诊断过阑尾炎)。因此,这些不幸的新生儿常常以明显的全腹膜炎送至手术室,遭受剖腹探查的无奈打击。
小婴儿和幼儿阑尾炎
小婴儿和幼儿(几个月到三四岁不能明确表达意思之前)的阑尾炎在细心父母的仔细观察下,可以发现异常的阵发性哭闹(或“肚肚痛”的短句示意,或手捧腹部的特殊姿势),加上食欲减低和偶尔的呕吐(胃内容物),然后发热。如果此时来诊,医生需要做的第一件事是设法保持患儿安静平和的状态,保证他们的安全(比如:不必令父母将其释怀而孤零零置于白色的床单上,或者虽置于床上平卧,却仍有与患儿最亲近之人拥抚其上身)。对于经常光顾医院的小儿,对白衣白床有反射性的畏惧,这就需要更多的耐心了,与家长合作,尝试各种患儿可能起反应的方式令其安静下来(比如任其紧抱亲人,背对医生,让其亲人哄其睡觉,或让其亲人先置一手于患儿腹部,说“哦哦哦,爸爸揉揉肚肚~~~”,待其入睡或安静后,再悄悄将医生的手换至患儿腹部),轻柔扪摸,浅触感觉全腹柔软与否,再试从左下腹起稍施轻压,体会抵抗情况,渐移至右下。一般由此可查知腹部压痛情况。但如是后期病变加重,或因惊恐、不适等**,患儿极不合作,哭闹不已,查体就变得更难进行,并且可靠性降低。我的经验是:1、继续努力使患儿安静下来;2、延长腹部查体时间,索性就把检查者的手固定在患儿腹部,使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应,在适应后开始扪查,多次检查手的适度运动,体会各部扪查时患儿反应的不同,如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强,忽忽,该就是这里了罢:))3、大胆的情况下,(前提当然是常规的那些应用指征判断:)))使用少量镇静剂,患儿入睡后检查,此时如为内科性疾病,常无压痛,而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情,甚至哭闹而醒,即为压痛,提示病变所在;4、换个时间,再换个时间,再换个时间,反复检查、对比(要是你说你太忙,病人太多,我明白,但有什么办法,小儿查体就这么奢侈)
而事实是,由于上述检查的困难与不确切,及难以体会和掌握,即使患儿早期因一些消化道症状就诊,也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而,这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎(由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因)、右下腹包块(常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例,局部脓肿形成,当然也常有大网膜的功劳)、肠梗阻就诊或转诊于外科。基于阑尾炎的高发病率,我也有理由建议反过来推测,当这个年龄段的小儿因全腹膜炎或右下腹痛压性包块,或伴有发热白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时,不妨首先考虑阑尾炎的问题。 |
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