病例讨论：一个令人困惑的病例，有请高手给指点分析一下?

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男性，63岁，1995年诊断为“肝硬化”；曾因为肠梗阻行腹部手术；本次因腹泻住院，查肝功示胆红素增高，遂行B超检查发现“肝内胆管扩张、胆囊结石、胆总管下段及胰头因肠气干扰显示不清、门静脉增宽，其内似见血栓、脾大、大量静脉曲张、可疑左侧肾静脉静脉瘤”，临床为了观察胆总管及胰头行CT检查。（该患者为乙肝病毒携带者）
问题的提出：
1、从影像学的角度，肝硬化诊断是否成立（不知道1995年时时依据什么诊断肝硬化，问了一下管床医生，现在的实验室检查结果不支持肝硬化诊断）？
2、门静脉明显变细，未见确切血栓与癌栓，侧枝循环建立（包括胆总管周围静脉曲张即门-门侧枝循环和脾静脉、奇静脉等曲张即门-体侧枝循环），门脉海绵样变性诊断是成立的，但既然是肝硬化、门脉高压、侧枝循环建立，门静脉应该增粗才对，为什么反而变细了？该患者的门静脉海绵样变性的原因是什么？是原发性海绵样变性还是继发性？曲张静脉最后引流到哪里去了，从现有的资料来看，是否可以看得出来？
3、如果不是肝硬化，为什么肝脏体积较小（患者身体结实，中等身材）？为什么会出现侧枝循环？会不会是门静脉本身的问题如先天性发育不良等（患者平素体健、虽有“肝硬化”，但仍从事体力劳动）？
4、既然是静脉曲张，为什么静脉出现了明显的钙化和斑块一样的改变？难道静脉也发生粥样硬化？还是在某种原因下，静脉动脉化？
对于本病例，探讨门静脉海绵样变性的原因很重要，可能是胆总管结石、扩张并压迫门静脉所致，但不知患者的胆总管结石存在了多久，因为短时间内不可能出现如此明显的侧枝循环。另外，既然肝硬化可以确定，那么就会形成门脉高压，门静脉就会增宽，为什么不宽反窄了呢？
如果1995年的肝硬化诊断成立，而现在肝脏表面光滑、整齐，肝裂不宽，肝左叶及尾状叶无肥大，无腹水，除了肝脏体积较小以外，好像看不到多少肝硬化的征象，这也是我对肝硬化质疑的原因。所以我怀疑此人没有肝硬化，门静脉海绵样变性可能是外压性或不明原因的，而肝脏体积缩小可能与长期门静脉供血不足有关（没有根据，个人揣测）。该患者没有布加综合症，也没有做过门-体分流手术。但患者说不清楚1995年是怎样诊断肝硬化的。

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转自医学影像园