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右心导管检查知情同意书
病人 ,性别 ,年龄 岁,住院号 床号
工作单位或住址
因患 经检查诊断,拟施行
。
本手术一般安全可靠,但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下:
1、 **过敏、麻醉意外,血管损伤或痉挛,穿刺部位的出血、血肿或感染。
2、 心包积液,心脏穿孔,心包填塞。
3、 感染性心内膜炎、血栓形成或栓塞(包括周围血管栓塞、肺栓塞、脑栓塞等)。
4、 房室传导阻滞,室内传导阻滞。
5、 瓣膜损伤、瓣膜返流、流出道狭窄、各种心律失常。
6、 其他不可预知的意外情况,甚至危及生命。
7、 若出现已上情况,可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植入起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1-7条,并经主治医师详细解释,理解其中含义,经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见 病人签名
委托人签名 与病人关系 身份证号
谈话医生
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