疑难病例求助

豆

女性，55岁，右小脑幕脑膜瘤，约5*5*5cm，术前一般情况尚可，行右枕旁正中“S”切口，术中咬枕骨时，靠近中线侧出血凶猛，骨蜡和明胶海绵止血，肿瘤大部切除，近中线处残留，术前行右侧脑室外引流，术中开放可见淡血性脑脊液，压力不高，关颅后常规检查瞳孔时，发现左：右=6：5mm，呈昏迷状态，带气管插管返ICU，第二天双瞳孔左：右=3：2mm，仍昏迷。科里讨论考虑为右侧静脉窦被肿瘤压迫已闭塞而另建通道，术中咬枕骨时损伤了新建通道，影响了静脉回流从而导致此结果。现在向大家求助，可否指点明路。

l****r

我也想知道解决问题的方法。
可以先看对侧的代偿能否在有效期建立：应该是横窦不回流。愚见
1.矢状窦放血。
2.横窦重建。
3.介入。
4.注意脱水的安全。
本人没遇见类似情况，希望大家尽快回复，以利病人安全。:handshake

豆

谢谢楼上的同志，希望大家继续发表高见！

d****0

术后瞳孔变化如何解释，是颅内压增高吗。术后侧脑室引流情况及压力情况如何。是否有颅内出血，还是脑干缺血，个人认为不太象窦闭塞。

c****6

这个病例提供的资料太简单，能够引起患者瞳孔散大的原因可以有多种，
1.该患手术时出血很多，关颅时血压是多少？有否休克？休克患者瞳孔也是可以一过性散大的，休克纠正后瞳孔可以恢复正常。
2.手术出血时城永乐骨腊明胶海绵在中线处压迫，是否直接或间接损伤了脑干？
3.手术麻醉有否过深，麻醉过深时患者的瞳孔是可以散大的。
下一步应该复查头CT或磁共振，观察脑干是否有挫裂伤，是否有低密度的缺血表现，是否有被明胶海绵压迫的情况，如为后者则应再次开颅行脑干压迫解除术。我个人认为不考虑右侧横窦阻塞，因为如果横窦阻塞患者的状态会随时间的推移脑水肿逐渐加重的，瞳孔不会缩小的。