胼胝体损伤伴迟发性出血(病例）

c****g

临床资料：
病例1：患者蒋某，男，33岁，工人。因“车祸致头部受伤1+小时”入院。入院查体：昏迷，额顶部头皮撕裂伤，长约13ｃｍ，活动性出血，左侧面颊皮肤擦伤有玻璃渣，左侧眼睑小裂口，双侧瞳孔约0.3ｃｍ，对光反射迟钝，四肢肌张力增高,双上肢肌力Ｖ-级,双下肢肌力Ⅳ+级,双上肢腱反射(+++),双膝反射(+++),双侧踝阵挛,**痛觉反应明显,双侧病理征阳性,克氏征阳性。头颅ＣＴ：颅底骨折，蛛网膜下腔出血。患者伤后8小时复查CT示：右侧颞顶硬膜外血肿，左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。一直给予止血，降颅内压，神经营养等治疗，但患者一直呈昏睡状，呼之能睁眼，但神志淡漠，不能言语，双上肢肌力Ｖ-级,双下肢肌力Ⅳ+级,于伤后10天左右复查头颅CT回示胼胝体膝部血肿，重度脑积水，先行脑室穿刺引流术，症状好转后行脑室腹腔转流术，术后患者意识恢复好，有轻度精神症状及语言功能障碍，四肢肌力V级，生活可部分自理。
病例2：患者黄某，男，47岁，农民，因“从3米高处跌下致头部受伤1＋小时”入院。入院查体：T36.5℃  P62次/分  R 21次/分  BP120/80mmHg。发育正常，嗜睡，呼之有反应，能简单对答，抬入病房，查体基本合作。双侧瞳孔径约0.4cm，对光反射灵敏，余颅神经征检查无特殊。四肢肌力V级，肌张力正常，克氏征（-），病理征未引出。伤后8小时头颅CT示蛛网膜下腔出血。入院后患者意识障碍程度进行性加重，并出现失语，右侧肢体偏瘫，右侧巴氏征阳性，伤后3天复查头颅CT示：胼胝体膝部、体部出血破入脑室。遂行脑室穿刺引流术。术后给予止血，降颅内压，神经营养等治疗。患者目前神志清楚，言语清楚，能流利回答问题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，四肢可自主活动，克氏征（-），病理征未引出。

讨论：胼胝体损伤是脑弥漫性轴索损伤(diffuse axanol injury,DAI)的一种，在DAI分期中属于II期，中度DAI，临床上并不少见，但有时病情隐匿,常被伴发的幕上其他脑损伤的症状与体征所掩盖，在早期CT检查有时未见胼胝体明显异常，故此病常易漏诊。胼胝体损伤可表现为出血性损伤和非出血性损伤，以膝部与体部多见，出血性损伤易破入侧脑室，出血量大则可能引起脑室铸形、脑积水等，因此对于胼胝体出血破入脑室的病人可考虑尽早行脑室穿刺引流，可以避免出血及颅内高压对脑组织进一步损害。本组2例患者病情较为特殊，在受伤早期为胼胝体非出血性损伤，但我们结合患者神志淡漠，失语，肢体偏瘫，巴氏征阳性等体征，已充分考虑到DAI的可能，及时随访CT，发现了迟发的胼胝体出血，并及时行手术处理，患者预后较好。对于非出血性损伤的急性期，MRI可以判断受损的确切范围,特别是Ｔ2加权像和质子密度像均有助于发现非出血性病变，CT对于轴索剪切伤的诊断精确性差，有阳性发现的几率仅为20%-50%，由于MRI的敏感性增加，在评价CT阴性而有神经学损害或临床表现与CT表现为不成比例的病人方面起重要作用。但在基层医院，MRI多以低场磁共振居多，成像速度慢，检查时间长，用于急重症的颅脑外伤尚未普及，由于CT对于非出血性损伤的敏感性较差，所以在临床上若不结合患者病史及体征综合分析则可能延误病情的诊断和治疗。因此，CT虽仍是急诊颅脑外伤的重要检查手段，但对于临床表现与CT表现不吻合的病人，需高度警惕DAI可能，在条件具备的情况下需尽可能作MRI检查。

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[ 本帖最后由 syq88818 于 2007-4-9 23:48 编辑 ]
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s****8

1、例二恢复到楼主描述的情况用了多长时间？
2、伤后8小时到3天之间为什么没有复查CT？
3、对于II期中度DAI患者恢复彻底的机率有多少？
4、楼主可以提供引流术后的影像资料吗？

c****g

1，患者行脑脊液外引流术后恢复大概用了1月时间
2，患者出现意识障碍后家属一度放弃治疗回家，近3天后又再次返院治疗；
3,    对于DAI的分期和分级我是查阅的Adams的 Diffuse axanol injury in head injury:definition,diagnosis and grading，对于彻底治愈的数据记不清了，准备在国内文献再查一下，
4，引流术后的CT应该有，我找一下再传上来。

s****8

原帖由 cqzhoulong 于 2007-4-10 00:00 发表
3,    对于DAI的分期和分级我是查阅的Adams的 Diffuse axanol injury in head injury:definition,diagnosis and grading，对于彻底治愈的数据记不清了，准备在国内文献再查一下，
4，引流术后的CT应该有，我找一下再传上来。

期待中。。。。