【原创】发热伴腹泻呕吐2天，加重伴神志不清1小时

t****i

患儿，男 ，7个月，8 KG
主诉：发热伴腹泻呕吐2天，加重伴神志不清1小时。
现病史：患儿于10月29日8AM无明显诱因出现发热,T38.5C，腹泻，解黄色水样便数十次，量不多，有粘液，无血丝及泡沫，呕吐胃内容物数十次，无咖啡样物，非喷射状。在当地诊所输液治疗（具体用药不详），症状缓解不明显并有所加重。遂于今晨到我院急诊就诊，7：20AMT40.7C，腹泻呕吐各数次，患儿神志不清，反应迟钝，皮肤发绀，四肢冰凉，心律140次/分，即下书面病重通知，急查血分析示：WBC 6.1×10e9/L,LYM％66.5,HGB115g/l，PLT218×10e9/L，即予静滴“2：1等张含钠液”，“罗氏芬、**”，肌注“凡拉蒙”及冰敷头部等处理，8AM心电监护示P220次/分左右，手测BP50/35mmHg，给予“白蛋白”静滴及“3：2：1液“纠正水电解质酸碱平衡后等后神志转清，哭声低微，9：30AM患儿四肢转温，血压BP110/80mmHg，P210次/分左右，给予静推“西地兰”后收入我科。入院症见：烦躁，精神萎靡，四肢乏力、冰冷，发热寒战，T40.8x℃，双目上视，呼吸急促，手足末端轻度发绀，暂无呕吐，无咳嗽，无鼻塞流涕，四肢无抽搐，昨日至今解黄色水样便数十次，量不多，有粘液，无血丝及泡沫，小便量少，纳少，眠差。既往无特殊病史。
查体：
T40.8℃ P180次/分以上 R70次/分 BP 90/60mmHg W 8KG 神志清楚，烦躁，精神萎靡，发育正常，营养中等。哭声低微。啼哭无泪。口唇干，口腔粘膜干燥。眼眶轻度凹陷。全身皮肤干燥。皮肤和粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形。双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在。咽充血（+），双扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，三凹征（＋），双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心律180次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未扪及包块，肝肋下与剑突下2cm可触及，质软，脾肋下未及.肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，少津，苔少，指纹淡紫达风关。实验室检查：2006－10－30急诊查WBC 6.1×10e9/L,LYM％66.5,HGB115g/l，PLT218×10e9/L。
住院经过：入院后即给予持续中流量吸氧，六参数心电监护，物理降温，静滴罗氏芬抗感染，3：2：1液以及参麦针益气养阴等处理。

根据上述临床表现与体征，请您思考：

1、本病的诊断与鉴别诊断？
2、如何处理好本病的补液？
3、本病患儿的特点？
4、提出诊疗方案（包括原则，用药参考等）。
请大家以加密的形式把答案公布出来,到时好解密!谢谢合作!

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-6 12:33 编辑 ]

l****3

本来想把我的意见发到后面去的,象体会一样公开的交流,可是又怕我的谬论会影响大家的思路,所以,还是先加密吧,至于以什么样的方式交流最好,还是听大家的.暂时加密.

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谈谈我的看法:首先,血糖如此高,除考虑应激性外,还要考虑儿童糖尿病合并酮症酸中毒,.(小孩的糖尿病平时很难发现,一发现往往就是合并了 酮症酸中毒才来急诊,而且比较容易误诊,我见过的两例是以昏迷原因待查收入院的,经过查血,尿,才确诊,家长之前说小孩既往健康,其实是没发现. ) 理由:1:患儿 脱水,电解质紊乱,2:血糖高, GLU32mmol/l ,酸中毒  TCO2 8.7mmol/l，血酮高:血酮体2.6mmol/L (正常值:<0.5MMOL/L半定量法,<0.05-0.34MMOL/L定量法)尿分析,肾功能,大便常规楼主一直都没说,是没有问题还是有问题暂时不说? 而搂主昨天报道说没用胰岛素,血糖就下来了,真是这样的话,那这个病就站不住脚了.(其实我本人比较怀疑是这个病.)酮体高也可用脱水解释,补液后复查,高血糖考虑应激性了,也要复查至正常.
      目前考虑诊断为:婴儿腹泻病并重度脱水(高渗性).中毒性心肌炎,电解质紊乱, 应激性高血糖症.多器官功能障碍综合征(MODS)?
        病例特点:1,婴儿,秋季急性起病.2:出现大便次数和性状的改变: 腹泻，解黄色水样便数十次，量不多，有粘液，无血丝及泡沫.伴随症状为发热,呕吐:非喷射性.3:合并出现重度脱水的体征:即在中度脱水的基础上出现循环 衰竭,休克的体征: 神志不清，反应迟钝，皮肤发绀，四肢冰凉，BP50/35mmHg, 烦躁，精神萎靡.4:实验室检查有 心肌酶谱增高,电解质异常,5:有肺水肿,脑损害,心肌损害,考虑有MODS的可能.
       考虑腹泻是感染性因素所致 ,至于是细菌?还是病毒?需做大便常规,培养,CRP等检查. 血常规一直没问题哈,菌痢的话白细胞和中性应该高的.或是其他细菌,病毒?靠大便培养了.关于应激性高血糖是否处理的问题,我个人意见,在一边排除其他引起血糖高因素的同时, 密切观察 ,(上个月我有个腹泻并重度脱水的病人刚入院时的血糖是15MMOL/L,我主要考虑是应激性的,没处理,观察着,输液用5%的糖,结果12H后 复查:9MMOL/L,次日4.5MMOL/L, )  
       其他的治疗就不说了,楼主的处理已见成效,我就等着学习了.关键是诊断,诊断正确了,处理就好办了.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-8 10:28 编辑 ]

t****n

还是楼上的厉害,只有坐板凳了.  先找个凳子坐下再说.


楼主,  小儿的性别、年龄、发病季节都没有，而且辅助检查上面出现乱码。敬请完善。

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-11-6 10:49 编辑 ]

开**医

为何有乱码？

h****3

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1、本病的诊断:
      急性腹泻,重度脱水伴休克,多脏器功能不全(心功能不全,脑)
      鉴别诊断:霍乱,中毒性痢疾,高渗透性脱水.
      由于病史不详细,我不知道你们有没有考虑过当地医院出现输液反应.当然病史可以鉴别.我有个问题是:怎么没有大便常规检查和电解质.心肾功能
2、如何处理好本病的补液:
      保持患儿没有脱水或稍有点脱水,不要太过急.当然在张力方面我应该做血气分析或电解质.再定补液的张力,我认为患儿可能出现了高渗性脱水(高热,当地的不正当的治疗)
3、本病患儿的特点？
    脱水重,.意识障碍出现早.高热.影响多个脏器的功能(心.脑)
4、提出诊疗方案（包括原则，用药参考等）。
   完善相关检查(大便常规检查和电解质.心肾功能.血气分析)还有应该反复复查电解质或血气
    补液张力根据电解质或血气来定,液体量应该70-90ml/kg.
    保护心功能,(vitc 果糖)
    抗感染,注意体温,特别不要出现超高热




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-8 10:28 编辑 ]

别**料

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此病人材料不全，年龄都没有，便常规和血气分析也没看到。
猜猜吧：
目前可以诊断：
上感，腹泻病，重度脱水
与菌痢和病脑和心肌炎鉴别
做好扩容，纠正酸中毒和离子紊乱。
这病人特点：
起病急，演变快
以腹泻和循环障碍为首发症状
治疗效果欠佳。
因为核材料不全暂时写到这里。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-8 10:29 编辑 ]

t****i

30/10 急复生化（1PM）K3.07mmol/l,Na156.2mmol/l，CL127.5mmol/l，TCO2 8.7mmol/l，Ca1.97mmol/l，GLU32mmol/l 4：20PM急复生化K2.57mmol/l,Na150.6mmol/l，CL126.1mmol/l，TCO2 13.1mmol/l，CA1.91mmol/l，GLU15.28mmol/l。分别给予对症处理！

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2007-2-11 15:13 编辑 ]

永***会

临时有事，要离开，占个位子，请问楼主，到目前为止，孩子的酮体、胸片、心脏B超检查没有？查没查血氨？肝功能？另外心电监护的血氧饱和度是多少？哈哈，有嫌疑，还是望补充。

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2006-11-6 19:04 编辑 ]

t****i

患儿于10月30日3：30PM患儿突然出现神志不清，精神萎靡，反应差，发热，T38x℃，双目上视，呼吸急促，手足末端轻度发绀，心电监护示：P170次/分左右 R60次/分 BP 80/50mmHg SpO2：100％ 双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。三凹征（＋），双肺呼吸音粗，满布湿啰音。心律170次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下与剑突下2cm可触及，质软，脾肋下未及。正常生理反射存在，腱反射稍亢进，巴宾斯基征（＋），查多克征（＋）。今日急复生化（1PM）K3.07mmol/l,Na156.2mmol/l，CL127.5mmol/l，TCO2 8.7mmol/l，CA1.97mmol/l，GLU32mmol/l。考虑为高钠血症所致急性肺水肿。因患儿有高钠血症、高氯血症、血糖高，故即予酒精湿化，注射用水20ml+立其丁2.5mg缓慢静推与3：2:1交替使用。急复生化八项。4PM患儿神志不清，呈浅昏迷状态，心电监护示160-168次/分 R60次/分 BP 70/40mmHg SpO2：100％，双瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝。双肺湿啰音有所减少。血酮体、肝功能晚上回来我会发上去，心电监护的血氧饱和度波动在98%-100%。

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-6 18:27 编辑 ]

永***会

你好！感谢回复！我就不加密了，我感觉这个孩子腹泻并重度脱水（高渗性的）诊断成立，另外有吸气性的三凹征我认为肺有问题，至于是感染还是你说的单纯水肿不好说。但是有严重的脑损伤、血糖异常增高而平时没有高血糖的症状（既往健康）、随着补液病情没有明显的好转，我感觉是瑞氏综合征，可以有胰腺的损伤，故有高血糖，请查个血氨。治疗目前真的很难，要补液，要降血糖，要控制脑水肿，要适当纠酸，要补钾，要防止肺内感染，期待你们妙手回春。
我看你写的液体是：3：2：1液，1/2张的，这种液体你们用量多少？我认为高了，可以糖加胰岛素。CO2-CP不是很低，而且肺内有问题，SB不需要太积极。你们如何掌握？

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2006-11-6 19:15 编辑 ]

F****8

大便化验结果如何？血酮体、肝功能？

l****n

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一我考虑诊断:1秋季腹泻,重度脱水(高渗性)酸中毒,低血容量性休克.2肺水肿.3电解质紊乱,应激性高血糖(况且用过**也可使血糖增高).
鉴别诊断:中毒性菌痢;瑞氏综合征.
二该患儿补液:抢救休克已用2:1液及白蛋白等,我个人认为该患儿后续液体张力偏高,急性高钠血症我们一般用1/4-1/6张(抢救休克除外),5%GS配(血糖高可适当用胰岛素,有时不用也可自行纠正),高钠血症纠正后体温也可能下降(我们经常遇到此类病人,不过没达休克程度).
三病例特点:1患儿，男 ，7个月，8 KG,发热伴腹泻呕吐2天，加重伴神志不清1小时入院.解黄色水样便数十次，量不多，有粘液，无血丝及泡沫，呕吐胃内容物数十次，无咖啡样物，非喷射状。2,T40.8℃ P180次/分以上 R70次/分 BP 90/60mmHg W 8KG 神志不清，烦躁，精神萎靡，哭声低微。啼哭无泪。口唇干，口腔粘膜干燥。眼眶轻度凹陷。全身皮肤干燥。双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在。咽充血（+），三凹征（＋），双肺呼吸音粗，，满布湿啰音。心律170次/分，律齐，腹软，肝肋下与剑突下2cm可触及，质软，肠鸣音活跃。舌红，少津，苔少，指纹淡紫达风关。腱反射稍亢进，巴宾斯基征（＋），查多克征（＋）。3,生化（1PM）K3.07mmol/l,Na156.2mmol/l，CL127.5mmol/l，TCO2 8.7mmol/l，CA1.97mmol/l，GLU32mmol/l。
四具体治疗得看过病人及结合医院具体条件说话.有无必要加密?还是10月30日入院的,病人现在转归如何,楼主提供是要及时解决问题吗?我猜不是,是让大家一起学习对吗,算了我还是加密吧.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-8 10:29 编辑 ]

t****i

31/10 3pm回复生化示：K3.58mmol/L，Na143.8mmol/，CL:117.2mmol/L,TCO2:20.4mmol/L,CA:1.93mmol/L,CK-MB:226U/L,LDH:5380U/L,HBDH:2877U/L,急复床边心电图提示：窦性心动过速；床边胸片提示：双肺纹理稍增多，心膈未见异常。查了血酮体2.6mmol/L偏高，血氨未查。对于他的高血糖，我个人认为是由于应激引起的，对于这样的高血糖（32mmol/L,后来复查是15mmol/L）是不是需要处理，请高手指点，当时准备处理，后来复查下降了，就没没用胰岛素，我觉得当时应该用极化液，但是值班医生没有处理。肝功能明天我再发上去啊，我记不得了啊！心脏B超未做啊！一些结果我会陆续发上来啊！明天我会把我个人的看法及我们的做法公布，请大家各抒己见！然后就近来的病情及治疗再提几个问题供大家讨论！

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-6 23:53 编辑 ]

s****3

大便常规、大便培养怎样？
有无细菌性痢疾的可能？
我曾遇到过类似主诉的病人。解黄色水样便，大便常规正常，但大便培养出
福氏志贺菌。后根据药敏用药病愈出院。

永***会

关于血糖，及时复查，如果没用降血糖的药物，而下降后孩子不再出现持久的高血糖，应该是一过性的应急，也可以理解为一过性的胰腺受损。如过我当班，第一次的血糖就会处理，如果持续15也要处理，起码是极化液。病人高渗很明显。
心肌酶为什么这么高？没有心脏扩大、ST-T改变，单纯窦性心动过速，考虑一过性的心肌损伤？
经过你们的妙手，电解质紊乱基本纠正了，我理解脱水基本没问题，那目前孩子的临床表现如何？
学习中，期待进一步的报道。
感谢！

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2006-11-7 07:07 编辑 ]

l****3

我的看法已经发上来了,考虑到军医和唐少云等同志的意见还没出来,,所以暂时加密.惟恐干扰视听.嘿嘿.好不容易才得坐回头把交椅呢,哪能让它空着啊,加密内容.....就放那啦!:D

[ 本帖最后由 lhx123 于 2006-11-7 11:37 编辑 ]

x****n

1.首先批评接诊医生.像这种腹泻,高热,失水伴有休克的小孩.入院第一件事是急查血生化,7:20AM入院.第一次血生化时间1PM.是接诊医生没开还是没急查,又或是你们医院检验科的效率就是如此.对于重度失水伴休克的小孩来说时间就是生命.首要就时扩容,退热.一般来说超高热伴失水的小孩,个人觉得扩容最好是用低张液,不要用等张.低渗性重度脱水的小孩,烦渴皮肤干燥症状不会那么明显.
2.补充后患儿再次出现神志不清,应该是高钠血症导致的急性脑水肿及肺水肿吧.复查血生化还是那么高渗,为什么还用3:2:1液.为什么不用张数再低一点呢.
3.补钾问题:合并有重度代酸且低钾的患儿,在有尿量增多后,就应该及时补钾.要不,代酸纠正后,血钾会更低.
4.对于高血糖,个人认为不一定要处理,在儿科中应激后高血糖这种现象不少见.多数未经处理都能降下来.事实也证明了这一点.还得考虑是否在补糖状态下抽的血.
5.对于患儿心肌酶明显增高,考虑可能和持续性的高血钠,心肌细胞损伤有关.另外还有一点得注意的是合并病毒性心肌的可能.前两天就收过一个腹泻合并有病毒性心肌炎的病人.

[ 本帖最后由 xuzaolin 于 2006-11-7 12:11 编辑 ]

t****i

这样的病人我们肯定会急查生化，血分析等，这是最起码的！楼上提的一些问题，我们已经注意到了啊！也做了相应处理。

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-7 23:44 编辑 ]

x****n

原帖由 tianyaxiayi 于 2006-11-7 12:49 发表
这样的病人我们肯定会急查生化，血分析等，这是最起码的！

为什么血生化回报会这么晚啊.7:20AM入院,1PM才出报告.好久啊.:( 看了都会觉得急啊.言语不妥之处,请见谅.:handshake

[ 本帖最后由 xuzaolin 于 2006-11-7 15:41 编辑 ]

t****i

大便培养未见致病菌生长。

t****i

我们初步诊断是1.小儿腹泻病并重度脱水2.低血容量性休克对于补液，书上及我个人也是这么认为：脱水的程度判断是最重要的，如果是重度（丢失水分>体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液(30-60min内输入)是不变的真理，迅速扩容。扩容强调一早，二快，三足量。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆、低右等胶体的东西一定要靠后用哦！请大家公开讨论，因为后来患儿的病情又出现了变化啊，新问题，然后就某些问题共同探讨！

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-7 23:50 编辑 ]

永***会

你们的诊断大家基本一致，这个孩子的特出之处：第一：短时间内出现了严重的高渗、酸中毒。就一个腹泻的孩子而言，不能排除补液不当造成的，当然是院前治疗。第二：有高血糖  酮症，次日复查降低了，不知道后来如何？也许是早有糖尿病，补液随着糖的输入诱发加重。如果还是高，应该检查胰腺，包括CT、淀粉酶、胰岛素等。第三：有心肌酶的异常增高，而没有ST-T改变，不知道后来如何？第四：随着脱水高渗的纠正，孩子的精神神志如何？如果血糖下降、小便量恢复、酸中毒纠正，依然昏迷不排除颅内的感染。
就您说的补液：2：1含钠液快速扩容，在没有电解质结果之前可以根据原则来，如果之前出来了电解质结果，我认为还是慎重，可以使用低右或者血浆代替。之后根据情况补电解质。
继续关注。

l****3

我也同意公开讨论,楼主已经把初步诊断公布了,请斑竹把前面的 ***同志的答案解密吧.:handshake

呵***0

全部解密，公开讨论！期待大家的精彩发言！:handshake

g****4

谈一点个人的看法
诊断1。病毒性肠炎并重度脱水
         2。中毒性心肌炎（心力衰竭，心源性休克）
         3。电解质紊乱，高渗血症
          4。代谢紊乱（应急性高血糖）
          5。多脏器功能衰竭（心衰，脑衰，肾衰？循环衰竭）
           6。全身炎症反应综合症
鉴别诊断1细菌性肠炎2糖尿病酮症酸中毒3肠套叠可做大便培养，腹部超B超多次复查血糖
治疗1导致目前出现如此严重的状态一是可能与家长就医过迟有关,二是可能与基层医院治疗不当有关（如补液总量不足，输液速度过慢）,三是可能在治疗过程中并发心肌炎心源性休克,导致对脱水程度判断失误，过多补液加重心功能不全引起心衰肺水肿
                2目前意识不清原因是什么？是多脏器功能衰竭所致的神经细胞坏死，还是高渗状态导致的神经细胞功能障碍？这种判断的准确与否对诊断，治疗和预后有至关重要的意义
                3导致高热的原因是什么？是轮状病毒感染引起，还是循环灌注不足无法将体内产生的过多热量及时排出  或是多脏器衰竭所致的各重要脏器的组织细胞坏死引起的全身免疫综合症引起？这些都应该深入思考
                4从患儿入院后给予的各种治疗措施来看，我认为是及时得当的，如果有瑕疵的话，那也是可能当时没有考虑到心源性休克的可能，患儿现在的高热，意识障碍，难以纠正的循环不良，难以调整的电解质紊乱、顽固性高血糖、种种迹象表明他已经处于MODF状态，而导致这种状态出现的始发因素极可能是发病早期，没有及时纠正脱水
                5说句不好意思的话，如果我遇见这种病人，那时真没有多少好办法了，死亡率至少在百分之八十以上，应向家长讲明病情，宁可重一点，免起**
                 6治疗上似应在目前基础上注意以下两点，一是缓慢的调整其渗透压至正常稍高的标准，二是要保持各重要脏器的灌注量（0要尽力防止缺血再灌注勋伤），但应控制输液速度和液体总量避免过多过快
                  7可否应用丙种球蛋白减轻炎症反应?
                  8还有一个问题，能否应用大剂量的vitB1以防止冲心性脚气病？

[ 本帖最后由 gaochuanbo2004 于 2006-11-9 07:33 编辑 ]

t****i

这个病人是30/10  7：20AM左右来的，当时因为很难**（不是护士的技术不行），抽血只抽到了血分析，生化没抽到，也是很无奈，只好先抢救了，2：1含钠液扩容之后就用了3：2：1液，回过头来想想，张力是高了点（当时在急诊抽了生化应该就不会这么处理了）10：30AM来到病房，急抽了血分析及生化，生化结果1PM左右才出来，现在想想遇到这种重病人必须护士、医生及家属三者密切配合才能有条不紊啊！后来出现的高钠血症我个人认为一方面患儿又吐又泻，失钠多于失水，外院及我院的处理，或一方面，或综合起来导致的；一般而言，腹泻导致的脱水多为等渗或低渗常见，高渗性的也有，多见于补液不当。该患儿30/10大便常规：S_WBC 2-3，S_粘液 +，余皆（-）；RV抗原（-）;后来的大便培养无致病菌生长；10-31尿分析示ERY 3+ /ul ;KET +-mmol/L PRO 3+ g/L pH 6.5 SG 1.010,余皆（-）；血CRP 4.43mg/L；
肝功+生化+心酶示Cl 117.2mmol/L K 3.58mmol/L Na 143.8mmol/L A/G 3.5 GLO 13.6g/L AG 6.2mmol/L OSM 279mOsm/L BUN/Cr 123.26 TCO2 20.4mmol/L Ca 1.93mmol/L HBDH 2877U/L LDH 5380U/L CK_MB 226U/L CK 1136U/L CREA 46umol/L GLU 3.25mmol/L BUN 5.67mmol/L(2.8-7.1)  GGT 17U/L(5-50) TB8.6umol/L(5-50)  DB 3.6umol/L(5-50) IB 5.0umol/L ALB 47.1g/L(5-50) TP 60.7g/L(5-50) AST 680U/L(5-40) ALT 271U/L(5-40)；。我认为大便培养后来应该再做一次是为了确定病原，个人考虑还是病毒性肠炎所致；从当时验单回报的结果来看患儿已经符合全身炎症反应综合征及多脏器功能不全综合征的诊断；心、肝、肾、脑等；30/10验单回报见上楼帖子，30/10 3PM 出现了肺水肿，因患儿有高钠血症、高氯血症、血糖高，故即予酒精湿化，注射用水20ml+立其丁2.5mg缓慢静滴与3：2:1交替使用。（当时那种情况不知道该用什么液体；按理说，注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血，我的上级医生将其与3：2：1液交替用，张力还能维持，还说得过去；我当时不同意用注射用水静滴的）急复生化八项。4：20PM急复生化K2.57mmol/l,Na150.6mmol/l，CL126.1mmol/l，TCO2 13.1mmol/l，CA1.91mmol/l，GLU15.28mmol/l。给予注射用水50ml+10%KCL1.5ML静滴，6PM患儿血压下降明显，给予多巴胺5MG加?：2：1液中（剩余的55ML），6：20PM患儿神志转清，四肢转温，心电监护示：P160-170次/分 R40-60次/分 BP 100/60mmHg SpO2：100％ 双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺湿啰音明显减少。30/10晚11：20时患儿开始呼吸急促较前明显，心律增快，当时心律180次/分，听诊心音较前稍低钝，双肺湿啰音较前增多，即给予西地兰0.1mg+5%GS10ml静推，VitB1针50mg肌注后症状缓解；患儿31/10情况还可以；1/11 12：08PM患儿突然出现口吐泡沫，颈项强直，四肢抽搐，双目上视，T:37.4x℃,P:160次/分，R：50－60次/分，BP ：90/45 mmHg,查体颈稍抵抗，瞳孔不等大，右侧约4mm,左侧约2mm,对光反射迟钝，肝脏肋缘下4cm可触及，肺部听诊双肺呼吸音粗，考虑颅内高压，予静滴甘露醇脱水，静推安定镇静，静推西地兰强心，经处理后，患儿T:37.9℃,P:153分，R：50次/分，BP ：90/60mmHg,瞳孔等大，直径约1.5mm，对光反射存在，颈无抵抗，考虑患儿存在急性肺水肿的存在，给予静滴立其丁，多巴胺改善肺循环。患儿血小板20 10e9/L  考虑患儿重度脱水引起多脏器功能损害，急查头颅CT回示未见异常病变。患儿于1/11晚6：00出现心律下降至八十余次，四肢湿冷，心音稍弱，双肺呼吸音粗，颈软，瞳孔等大等圆，约2.5mm,对光反射迟钝，肝脏肋缘下4cm可触及，T:37.4x℃,R：52/分，BP：92/58mmHg,予以654-2  5mg及GS 10ml静滴,补液滴完后用上药又续滴一次，经处理后患儿心律增高,维持在110-130次/分,心音有力,四肢回温,T:36.6x℃,R：50/分，BP：92/58mmHg。7：55PM患儿突然出现颈项强直，四肢抽搐，肌张力增高,双目上视，T:37.4x℃,P:145次/分，R：50－60次/分，BP ：100/75 mmHg,查体颈稍抵抗，瞳孔等大，约4mm,对光反射迟钝，肝脏肋缘下4cm可触及，肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，予以1.5mg安定静推,8mg**及GS 10ml静滴（补液只用一半）,经对症处理后颈抵抗消退,四肢抽搐消失,肌张力降低,瞳孔缩小至1.5-2mm，双侧等大等圆，对光反射仍迟钝。T:37.4x℃,P:130次/分，R：50－60次/分，BP ：84/56mmHg。9PM急复血分析示：WBC：3.5x10e9/L,LYM:0.3x10e9/L,HGB:103g/L，PLT：16x10e9/L，血型为O型RH阳性。10：20PM患儿再次出现四肢抽搐，肌张力增高,颈项强直，双目上视，T:37.5x℃,P:160次/分，R：50－60次/分，BP ：90/64mmHg,查体颈稍抵抗，瞳孔等大，约4mm,对光反射迟钝，肝脏肋缘下4cm可触及，肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，即予以3mg安定静推。经对症处理后于10：25，患儿颈抵抗消退,四肢抽搐消失,肌张力降低,瞳孔缩小至约2mm，双侧等大等圆，对光反射仍迟钝。后来那晚到早上8点又抽了4次，经对症处理可缓解，2/11白天又抽了8次，抽搐最长持续16min,一般抽搐发生于眼睑及上肢，请问各位当时抽搐的原因，你们如看？如何处理呢？

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-9 13:51 编辑 ]

g****4

请教一个问题：对一个几个月的孩子，血压如何测量？我们这里没有这样的条件，谢谢

h****8

重症病毒性肠炎继发的无热惊厥应该首先考虑代谢紊乱引起的症状性癫痫，但楼主最后一次查离子生化是30/10  4：20PM，此后帖子上一直没有，另外惊厥已经反复发作12次，应该使用一些半衰期比安定更长的药物如苯**，或镇静环。毕竟安定作用时间只能维持20~30分钟。对于这样一个多脏器功能衰竭的孩子，抽搐发作次数过多引起惊厥性脑损伤就更难办了。

t****i

以上大家的分析都很好，我也受益良多啊，有一些是我没想到的问题啊，感谢大家的参与！
电解质我们一直在监测（我会把后续的结果发上去），刚开始考虑是低钙或其他代谢紊乱引起的（血清钙在正常范围，可能离子钙低，这个没法测啊），后来我们还是排除了这方面的原因，最终倾向于继发性癫痫引起的抽搐，休克所致缺血再灌注脑损伤引起的，我们在当时已经尽力了。
    测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3，袖带过宽测得的血压值较实际血压值为低，过窄测得的血压值较实际血压值为高。小儿年龄愈小血压愈低。
不同年龄小儿血压正常值可用公式推算：（注：kPa = mmHg ÷ 7.5）
收缩压（mmHg）= 80 + 2 × 年龄
舒张压 = 收缩压 × 2/3
   请教“镇静环”是指？
楼上说的对反复惊厥发作应该使用一些半衰期比安定更长的药物如苯**，或镇静环。毕竟安定作用时间只能维持20~30分钟。大家都应该知道一般用完安定后都常规用一次鲁米那。后来用了氯硝安定，水合氯醛灌肠，抗惊厥药该用的都用了，后来安定用量也越用大，维持时间越来越短，先透露一点，考虑再三，这个病人 我们最后还是用了亚冬眠疗法（冬非合剂），我会后续的病情变化发上来，大家请稍等，多多参与讨论！

[ 本帖最后由 tianyaxiayi 于 2006-11-9 23:00 编辑 ]

l****3

首先非常感谢 tianyaxiayi  为我们提供这么好的学习机会!谢谢!辛苦辛苦!:handshake 看都挺费劲了,可想而知楼主打字上来就更费工夫了.
         了解病史后,患儿腹泻病并MODS的诊断已无可争议.合并如此多的器官的功能衰竭,死亡率是相当相当高的!能够从30/10治疗到2/11都已经非常不易了,如果是现在救活了更可见楼主及其科室水平的不一般!脑水肿和循环衰竭并存一直是补液 的矛盾,这边要补那边要脱,如何处理好补和脱的问题是医生最棘手的问题.很难很难把握,我目前对这个问题还处于探索和总结之中,希望楼主能把这方面的经验另找个时间指导指导.
          楼主每天的出入量如何?其肾功能也有损害,虽然一直用脱水降脑压,但如果尿量少的话,入量相对多,对脑水肿,颅内高压 的处理就相对的效果不好了,我考虑出现抽搐的原因除了休克后所致的脑的缺血再灌注损伤外,(这个是主要的),是否还应该在补液这方面找找原因呢? 另外, 脑的缺血再灌注损伤后,钙泵失调,CA2+大量流入细胞内,测血生化有时反应不出来,在用了这么多的镇静药效果不佳,如果是我,我就试 试补钙了,(上个月我的一个新生儿重度HIE,抽搐3天,也是什么镇静药都用上了,还是抽,生化正常,我就考虑是否会是这个原因并存?第4天用上钙剂试验性治疗,哈,下午就不抽了,因为是新生儿,低钙抽搐的症状不会很典型,不会都是照书上的呈鹰爪样的.扯远了哈)  ,请问你们是依据什么最后排除这个可能的?