【求助】胆囊术后并发症

j****5

患者XX，男，35岁，因“间歇性右上腹痛痛半年”，无发热、黄疸、恶心、腹泻等症，查体：生命体征平稳，心肺无明显异常，右上腹压痛（-），无肌紧张，未扪及包块，肠鸣音可，经门诊B超检查诊断为“胆囊结石”。
        入院完善相关检查后行“胆囊切除术”，手术采用经右上腹直肌小切口，胆囊切除后未缝合胆囊床，以明胶海绵填塞并放置腹腔引流管后关腹。术后患者恢复较好，但是于术后第4天夜间在进食较多后突感右上腹及右肩胛部剧烈疼痛，经胸腹联透及B超检查，未发现异常给予654-210mg后缓解，至第2天早晨之间反复发作3次并于中午出现腹膜炎体征，查血象wbc15.3*109/l  N75% B超探及中等量腹腔积液，经1周的抗炎及对症治疗，腹膜炎体征消失，血象正常。但是患者感进行性右上腹胀痛及呼吸困难，再次B超检查，发现右侧膈下大量积液，在B超引导下穿刺，引流出约1500ml淡绿色清亮液体，患者顿感症状消失。
我的问题是：患者怎么会出现上述情况；是什么原因引起的呢？是手术方法的问题呢还是术后治疗有问题呢？请各位老师给予分析帮助！



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[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-1 23:33 编辑 ]

w****e

1:置管引流,支持,抗生素应用.根据引流液及其它检查措施明确诊断.
2:根据引流液量和腹膜炎控制情况来选择是否手术和手术时机和方式.

j****5

我的问题是：患者怎么会出现上述情况；是什么原因引起的呢？是手术方法的问题呢还是术后治疗有问题呢？请各位老师给予分析帮助！

还***生

该病人出现了胆汁漏,应该说与手术有直接关系.目前治疗:保持引流通畅,加强抗感染治疗,胆汁漏长时间不愈,需要考虑手术.

z****1

诊断：胆囊切除术后胆漏。
原因：1. 副肝管损伤，手术原因造成的。
           2. 胆囊管结扎线脱落，手术原因造成的。
           3. 由于胆囊炎症较大，切除后胆囊床毛细胆管由于炎症致闭塞而无胆    漏，进食后胆汁分泌增多，且胆囊切除后去除了原发病，应用抗生素治疗毛细胆管炎症消退，管道重新开放发生胆漏，这种情况既不是手术方法的问题，也不是术后治疗有问题。不过，我要说的一点是，对于急性炎症，渗出比较多时，一定要放置引流管，且引流管最好一周后拔除。我以前的临床工作中也碰到过2例这样的病人，但引流量小于50ml/日，经引流1-3周后缓解。
治疗：除充分引流，抗生素治疗外，还可以给予抑肽酶或思他宁等抑酶制剂，以减少胆汁分泌，促进创面愈合。必要时手术探查。
建议：相信自己的手术能力，正确对待并发症！


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[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-1 23:21 编辑 ]

明*

这个问题太明了了，是一个典型胆漏，我看和手术方式有关系， 胆囊床应闭合，术后引流管是否通畅？是否按照拔引流管要求拔除?术后发现腹内有积液后，为何**刺引流？**如何？非要等到膈下积液，才引流，现在做法是保持引流通畅 ，及适当应用抗生素，余无它法。

j****5

谢谢各位参与评论，前面我没有说明患者腹腔引流管至术后第4日引流液小于10ml/日，并于术后7日拔除引流管。非常感谢5楼的同仁给予详细分析。

苏*涛

首先可以肯定的说：这是由于手术引起的，是术后胆漏。前面有位同行已经将原因讲的很明确了。
我想向你明确一点。一般在急性胆囊炎期是以保守治疗为主的。保守治疗无效时才手术。术中一定要放置引流管。只要引流通畅不怕胆漏的。

c****z

zhangwei0921 说的全面,胆囊切除术后胆漏,我认为原因：
1. 副肝管损伤，手术原因造成的,可能性不大,副肝管损伤，术后胆漏症状很快应出现。
2. 胆囊管结扎线脱落，手术原因造成的，有可能。
3. 由于胆囊炎症较大，切除后胆囊床毛细胆管由于炎症致闭塞而无胆 漏，进食后胆汁分泌增多，且胆囊切除后去除了原发病，应用抗生素治疗毛细胆管炎症消退，管道重新开放发生胆漏，这种情况既不是手术方法的问题，也不是术后治疗有问题。这是一种原因，另外"胆囊切除后未缝合胆囊床，以明胶海绵填塞并放置腹腔引流管后关腹",那么术中剥离胆囊是否层次准确，游离时胆囊床渗血多吧，注意深面较大肝管损伤及较大的迷走胆管损伤问题，术中情况细微只有自己体会了。
“患者腹腔引流管至术后第4日引流液小于10ml/日，并于术后7日拔除引流管”。“第5天早晨之间反复发作3次并于中午出现腹膜炎体征，查血象wbc15.3*109/l  N75% B超探及中等量腹腔积液，经1周的抗炎及对症治疗，腹膜炎体征消失，血象正常。”未明确有无积液拔除引流管，治疗有缺陷，起码先查个超声，否则被动。
根据目前情况，可结合B超及肝胆SPECT动态观察，必要时穿刺置管。

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[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-2 20:22 编辑 ]

l****6

我同意楼上各位的看法,但我要补充几点,首先是既然留置了血浆管,但引流效果不好,主要可能是留置管子位置没有放到位,还有就是对于切除胆囊的患者一定要逐渐进食,这样才能适应术后胆汁的分泌和排除,减少胆漏的发生率.

y****8

微创保胆取石术即新式内镜微创保胆取石术采用纤维胆道内镜进行手术取石，开口更小(3-5mm)更少，创伤小，恢复更快，微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜，在腹部进行，利用胆道镜把胆汁吸净，纤维胆道镜探察取石，取石赶紧后胆囊底部做的人体可吸收线的缝合。该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3天左右即可出院。