儿科静脉营养须知

z****x

儿童，尤其是早产儿不能耐受肠道营养时，需要静脉途径提供人体所需要的营养素、能量，满足新生儿的生长发育所需，即静脉营养（intravenous nutrition，IVN），又称为肠外营养（parenteal nutrition，PN）。

静脉营养营养素

1. 蛋白质

最好选用小儿专用氨基酸注射液。

新生儿 24 小时内开始使用。从 1.0～1.5 g/kg.d 开始，每天增加 0.5～1.0 g/kg，直到该年龄蛋白质需要量，最大用量不超过 4 g/kg.d。

• ELBW 3.5～4.0 g/kg.d
  
  
• ＞1000 g 的早产儿 3.0～3.5 g/kg.d
  
  
• 足月儿 2.0～3.0 g/kg.d
  
  
• 1～3 岁 2.0～3.5 g/kg.d
  
  
• 4～12 岁 2.0 g/kg.d
  
  
• ＞12 岁 1.0～1.5 g/kg.d
  
  

2. 脂肪

宜用中、长链脂肪乳制剂。开始于生后 24～48 小时，从 0.5～1.0 g/kg.d 开始，每日增加 0.25～0.5 g/kg.d（ELBW）或 0.5～1.0 g/kg.d（婴儿），直到 3.0 g/kg.d。

3. 碳水化合物

即葡萄糖。输注速率开始 4～8 mg/kg.min，以后可增加至 13～17 mg/kg.min（有途径要求）。ELBW 注意可能发生高血糖，可以降低输注速率，如果小于 4 mg/kg.min 时仍存在高血糖，可短期应用额外胰岛素（0.05U/kg.h）。

4. 电解质

钠、钾、氯、钙、镁等。Na+ 3～4 mmol/kg，K+ 2～3 mmol/kg，Cl- 3～4 mmol/kg，Mg2+ 0.125～0.25 mmol/kg。长期 PN 患儿注意补充钙磷。

5. 微量元素

采用微量元素静脉制剂，全静脉营养大于 7 天应常规补充微量元素。但阻塞性黄疸患儿禁用铜、锰；肾功能不全者禁用铬硒钼。

6. 维生素

水溶性维生素（B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）和脂溶性维生素（A、D、E、K）。水溶性维生素可加入氨基酸或葡萄糖中，脂溶性维生素可加入脂肪乳中。

液体及能量需要量

仅仅知道需要什么营养素还不够，我们还需要知道液体及能量需要量。

新生儿、早产儿不同日龄液体需要量（mL/kg.d）

不同年龄小儿每日水及能量需要量（mL/kg.d）

年长儿每日需水量计算法：

第一个 10 kg，每千克 100 mL（100kcal）；第二个 10 kg，每千克 50 mL（50kcal）；第三个 10 kg，每千克 25 mL（25kcal）。

全静脉营养液的配置

首先计算每日能量、水及营养素需要量，然后将所有成分按照一定顺序混合在一起，即「全合一」营养液。

1. 配置顺序

（1）将电解质、水、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖后放入营养袋。

（2）将氨基酸放入营养袋。

（3）将脂溶性维生素加入脂肪乳后再放入营养袋，边放边轻轻混匀。

2. 注意事项

（1）渗透压不能太高，周围静脉营养时约 550 mmol/L。

（2）如果暂不使用，可置于 4℃ 冰箱保存，但不能超过 24 小时，最好现用现配。

（3）不可无氨基酸。

（4）阳离子浓度应＜150 mmol/L，钙和镁可引起静脉硬化和溶液外渗至皮肤坏死。

（5）葡萄糖最终浓度为 10%～25%，周围静脉时不超过 12.5%。

（6）钙、磷要隔日分开补充。

（7）不能加入其它药物。

并发症及其防止

1. 感染

中心静脉 PN 时应严格无菌操作，营养液应现配现用，尽可能减少感染。如果发生感染，立即拔除中心静脉导管，抗生素治疗直至感染控制，血培养阴性至少 3 天才能重新置管。

2. 肝功能损害及胆汁淤积

发生胆汁淤积性黄疸时停止 PN，给予肠道内营养。

3. 高血糖和低血糖

发生高血糖时可以降低输注速率和用量，可加用正规胰岛素，每 10～12 g 葡萄糖加用 1U 胰岛素，监测血糖浓度，及时调整。发生低血糖可加快速率或用量。

4. 脂肪超负荷综合征

可出现头痛、呕吐、贫血、血小板减低、出血倾向及肝功能损害。可给予肝素治疗，10～25U/kg，或 100 g 脂质用 2500U。

静脉营养的监测

1. 监测 24 小时出入量；

2. 监测血糖，血钾、钠、氯、钙、尿素氮、胆红素；

3. 监测肝、肾功能及血脂；

4. 监测体重。

静脉营养的禁忌证

1. 循环衰竭、严重肝肾功能障碍者慎用；BUN 在 36 mg/dl 以上者；

2. 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者；

3. 出、凝血疾病；

4. 血胆红素在 170～200μmol/L（10～12 mg/dL）以上者，不用中性脂肪；

5. 高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。

静脉营养应用经验总结

①生理盐水：6 mL/kg.d；

②10% 氯化钾：1 mL/kg.d（2 天内不用）；

③5% 碳酸氢钠：2 mL/kg；

④20% 脂肪乳：2.5～5 mL/kg.d，递增至最大量；

⑤电解质和微量元素：1 mL/kg.d；

⑥水溶性维生素：1 mL/kg.d；

⑦脂溶性维生素：1 mL/kg.d；

⑧肝素：25U/g 脂肪；

⑨葡萄糖：根据剩余热计算克数，根据剩余液量确定 10% 及 50% 的葡萄糖毫升数。

• 10%XmL+50%YmL = 葡萄糖克数
  
  
• XmL+YmL = 葡萄糖液量