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【病史摘要】患者,男,44岁,油漆工,出生地济南
患者1.19午餐在家吃黄豆炒猪肉后,下午开始出现头昏、乏力、呕吐、腹泻,伴腹痛,夜间上厕所时晕厥在地上,醒后对晕厥当时的事一概不知,1.20出现足踝部肿痛剧烈,发现双下肢散布小紫斑,不能触地,16:00来我院就诊,予**,效果不显。全身紫斑进行发展,躯体部位以小出血点和小紫斑为主,高出皮面,双下肢紫斑面积扩大,肿痛加剧,自早上起就没小便。但是考虑过敏性紫癜,收入血液科。
【查体】T:36.8 R:15 BP:80/50 P:110 神志清楚,发育正常,被动**。全身皮肤满布紫斑,色偏红,高出皮面,按之不褪色,足部皮肤紫斑融合成片,肤温高,足背动脉搏动良好。全身及巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏。心肺腹部检查均为阴性。双下肢肿,密布紫斑。生理反射存在,病理反射未引出。
【入院辅助】
血常规:WBC:10.85,RBC:2.77,HB:90.3,PLT:43,N:84.7,L:6.7,HCT:0.257
肝肾功能:ALT:55,AST:70,ALB:25,IG:12.5,ALP:27,BUN:13.9,Cr:351,K:3.3,Na:141,Cl:107,CO2CP:17,GLU:8.0,Ca:2.0,
凝血全套:各项均延长,D二聚体异常升高。
【治疗情况】入院后予甲强龙160mg,上了一组泰能,血压靠多巴胺维持(10ug/min/kg)波动在正常范围,躯干紫斑增多,以双下肢增多明显,融合成片,疼痛明显,神志倒还清楚,腹泻四次,无腹痛感,大便为黄色稀便,成形,无尿。考虑病人已出现多脏器功能不全,于1.20晚23:00转入ICU监护治疗。入室后予常规治疗加用甲强龙120mg每天,主要是稳定生命体征,考虑病人DIC,虽然掉血压,暂时以晶体扩容为主,但患者血小板仍呈进行性下降,最低达二万一,当晚呼吸可以,不急促,血氧:100,同时血压提上来后,到1.21八点有了1000ml尿量。1.21考虑患者血小板太低,凝血功能严重障碍,予冷沉淀9单位,同时使用少量肝素,1.21晚间患者呼吸开始急促,血氧低,予面罩加贮气袋吸氧,情况仍很糟,病人开始神志不清,于1.22凌晨查胸片示典型的**S改变,插管上呼吸机,模式:IPPV,FIO:70%,PEEP:8,SpO2:96%,上机后患者极度烦躁,予咪唑安定,肌松剂搞定。1.21二十四小时尿量:2400,肌苷也下来许多,100左右。
【入院期间检查】
多次血常规:WBC:1—2万,RBC:3-4,HB:90-100,PLT:2-3万,有一次血常规看到异心淋巴细胞。
肝肾功能:电解质正常。白蛋白后来正常,估计第一次检查有问题。
心肌酶谱:
AST ALT TBIL CK CK-MB LDH HBDH BUN Cr
1.21 186 108 正常 1683 123 285 306 17.9 250
1.22 114 87 26.8 822 92 380 396 12.1 116.8
1.20骨髓检查:骨髓增生活跃,血小板散在、小簇可见,粒细胞空泡变性,毒性颗粒。网状细胞比例增高,可见嗜血细胞。
凝血就不谈了,一塌糊涂。
【问题】这个病人诊断让人摸不着头脑,病情进展太快,可能是食物中毒,但家人都没事,而且如果是毒物要么**,要么是个体差异性巨大吧!反复问病史都无特殊性,没有服药史,没有出差,家里可能有老鼠,请教疾防所的人,说可能是O-157,但该病人腹泻次数不多,且不是血样便,又没腹痛。患者迅速出现多脏衰,波及心,肝,肾,肺。但肺、肾、心的问题是继发于休克的呢,还是毒物(假设病因)直接导致的,从实验室指标来看似乎继发于休克,休克纠正了,各项都在好转。
请教各位大虾,临床是不是曾碰到过相似病例,指导一下小弟,诊断可能是什么,该如何检查治疗! |
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