发作性胸闷、胸痛10余年，心绞痛3天（结果见9楼）。

杏**春

患者：李某，女，76岁，退休护士。
主诉：发作性胸闷、胸痛10余年，心绞痛3天。
现病史：患者近10余年有劳累后胸闷，心前区隐痛，诊断为冠心病。经常服用消心痛，硝酸甘油，活心丹等药。近3天无诱因而出现上腹部阵发性痛伴恶心、呕吐3-4次，为胃内容物。以冠心病收入院。
既往史：无药物过敏史，无肝病史，既往有高血压病史。
体检：T36.2度，P100次/分，呼吸18次/分。血压155/95mmHg，体胖，浅表淋巴结未触及，心律齐，A2>P2,各瓣膜无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝脾未及，腹软，上腹部压痛，未及包块，下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
化验：血常规，尿常规，血脂，肝功能，肾功能，血糖都正常。大便潜血（+）。
心电图：慢性冠状动脉供血不足。
胸透：主动脉型心脏。
B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，提示慢性胆囊炎。
入院后患者仍有阵发性腹痛，发作时仰卧双手捧腹左右翻转，发作频时每天2-3次，需注射强痛定才能缓解，经治疗腹痛未缓解，进一步检查，胰腺CT扫描为胰腺萎缩。

讨论：
1.本病的可能诊断是什么？
2.还需要做哪些检查？

杏**春

两天后公布其他要做的检查结果

a****生

根据楼主提供的信息，患者为76岁女性，既往有高血压病史。发作性胸闷、胸痛10余年，上腹部阵发性痛3天。体检肝脾未及，腹软，上腹部压痛，未及包块。血常规，尿常规，血脂，肝功能，肾功能，血糖都正常。大便潜血（+）。心电图：慢性冠状动脉供血不足。胸透：主动脉型心脏。B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，提示慢性胆囊炎。需注射强痛定才能缓解。试分析如下：
1.患者高血压病与冠心病诊断成立。
2.此次剧烈上腹痛，呈阵发性发作，需注射强痛定才能缓解。单纯用冠心病心梗显然不好解释。
3.腹主动脉夹层分离：常为持续性疼痛且向后背放射，本例呈阵发性发作，难以解释；
4.慢性胰腺炎急性发作：多至90%的患者存在程度不同的腹痛，间隔数月或数年发作一次，为持续性疼痛。多位于中上腹部，为钝痛或隐痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位与炎症部位一致。本例辅查发现慢性胆囊炎，胰腺CT扫描为胰腺萎缩。有发生胆源性胰腺炎的可能。但发生阵发性腹痛者罕见；
5.坏疽性胆囊炎：常见于老年患者，可有腹痛、发热、以及血象高等炎症表现，本例血常规无异常，不好解释。
6.胆囊癌：早期症状极不典型，诊断比较困难。对40岁以上女性病人，有长期慢性胆囊炎、胆石症病史，若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛，且进行性加重，局部触及胆囊肿块，进行性黄疸，消瘦明显等情况出现，应考虑胆囊癌。本例与之不符。
7.腹主动脉瘤：值得注意的是，突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现，腹主动脉瘤急性扩张引起的疼痛特点与其破裂极其相似，很难区别，疼痛均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为**变动而缓解。本例呈阵发性发作，不好解释。
8. 血卟啉病：腹痛是最主要和突出的症状，发作性的绞痛有时虽可极轻，但大多较严重。疼痛部位可以是局限的，也可波及整个腹部，或放射至背部或腰部，可伴有恶心呕吐。常有顽固性便秘。检查时腹部大多没有明显压痛。遇到原因不明的腹痛必须考虑急性间歇性卟啉病的可能。但本例除腹痛外无光感性皮肤损害及神经精神症状，似可排除。
9.胃癌：本例此次发病的病灶部位在上腹部，腹痛呈阵发性发作，需注射强痛定才能缓解。大便潜血（+）。虽然上腹部未触及包块，不能排除胃癌可能性。需做急诊胃镜检查，协助诊断。

冷*

就本例所提供的线索来看。首先不考虑心脏问题，不仅仅是因为疼痛程度、性质及部位问题，还因为消化道表现异常突出。
将上面几个症状、体征、医技检查综合起来看，上腹阵发性疼痛，持续3天不缓解，可理解为持续痛，伴恶心、呕吐；体检，上腹压痛；实验室潜血阳性，超声示:胆囊炎，CT示:胰腺萎缩。用一个疾病可以将上述全部问题串在一起，那就是慢性胰腺炎急性发作。这个便是临床思维。用一个病解释所有的问题，那么它就是第一疑犯。
不过，临床中也往往有特殊，所掌握的某个或某几个信息与实际诊断不挨边，属干扰信息。所以要求临床思路应尽可能宽泛，从而减少遗漏。这便有了将“胰腺萎缩”作为干扰信息的第二诊断一一慢性胆囊炎急性发作。不过，由于无相应的墨菲氏征，该诊断的位置应降至第三诊断，取而代之的是一一急慢性胃炎、胃溃疡；最后便是腹型心梗了。
诊断:腹痛查因:1、慢性胰腺炎急性发作；2、急慢性胃炎、胃溃疡，癌变待排；3、慢性胆囊炎？4、心梗待排。
查血、尿常现，生化、肝功、淀粉酶、心肌酶、心电图，必要时胃镜检查。

x****n

印象深刻的情况：
胰腺萎缩（慢性胰腺炎；胰管、胆道梗阻；大量饮酒；暴饮暴食等）
大便潜血（胃十二指肠占位、溃疡；胆道占位等）
阵发腹痛——上腹（胃幽门梗阻；肠梗阻；胆道梗阻；心绞痛；腹主动脉瘤夹层破裂；肾绞痛等）
恶心呕吐（胃、十二指肠炎症、占位；胆囊炎症、占位；心绞痛等）
胆囊壁毛糙——慢性胆囊炎


比较模糊的情况：
1.主诉所言“心绞痛”跟心电图显示“慢性冠状动脉供血不足”貌似吻合，却跟现病史不符，也没有心肌标志物跟随？
2.平时血压多少，最高多少？
3.CT只有胰腺萎缩，其他上腹部器官均无异常？


诊断分析：
定位（定性）：
消化系统——肝胆胰胃（炎症、肿瘤、血管病）；心脏系统（血管病）；血管系统（血管病）


初步诊断：
胰腺占位？慢性胰腺炎？
胆管占位？慢性胆囊炎？
胃、十二指肠占位？
冠心病，慢性冠脉缺血？急性冠脉综合征？
高血压病，腹主动脉夹层破裂？


继续检查：
上腹部增强CT
胃镜、胆道镜等
化验心肌标志物、胰腺相关酶、肿瘤标志物等

阿**哥

病例特点：

    1、女性老年患者，既往有高血压病史，有冠心病病史10余年。

    2、近3天无诱因出现腹痛：

    1）腹痛部位：上腹部（包括的腹内病变有：肝、胆、胃、十二指肠、胰腺、脾等脏器病变，腹外病变：心肌梗塞、心绞痛、心包炎等）

    2）腹痛性质：阵发性（发作频时每天2-3次）

    3）腹痛程度：剧烈（需注射强痛定才能缓解）

    4）腹痛伴随症状：恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物

    5）腹痛的**：发作时仰卧双手捧腹左右翻转

    3、查体：血压155/95mmHg，上腹部压痛

    4、大便潜血（+）；心电图：慢性冠状动脉供血不足；胸透：主动脉型心脏；B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，提示慢性胆囊炎；胰腺CT扫描为胰腺萎缩。

    试分析如下：

    1、女性老年患者，既往有高血压病史，有冠心病病史10余年。此次出现上腹痛，首先会考虑心脏因素，但患者该次发作硝酸甘油等不能缓解，且心电图示慢性冠状动脉供血不足，与冠心病心绞痛的表现不相符。

    2、患者上腹痛，在排除腹外病变因素后结合辅查结果考虑腹内脏器病变因素：

    1）慢性胆囊炎急性发作：结合B超示脂肪肝、胆囊壁毛糙、提示慢性胆囊炎，一般未伴有结石的单纯性胆囊炎不会有如此剧烈的腹痛；

    2）胰腺炎、胰腺癌：胰腺CT扫描为胰腺萎缩，胰腺炎引起的腹痛多伴有放射至左腰背部呈带状放射痛，胰腺癌的患者腹痛时多喜取抱腹蹲坐位；

    3）胃癌：腹痛剧烈，大便潜血（+），老年患者需进一步检查确定诊断；

    4）急性胃炎、胃十二指肠溃疡：急性胃炎、胃十二指肠溃疡引起的腹痛不会如此剧烈且用药后多能缓解；

    综上老年患者，以上腹阵发性痛伴恶心、呕吐为主要症状，腹痛程度剧烈，发作时仰卧双手捧腹左右翻转，查体上腹部压痛，大便潜血（+），可能诊断是：胃癌。

    继续大便隐血试验、胃镜等检查。

z***2

心纹痛，胆囊炎，建议做心脏动脉造影，只要没有禁忌的前提下。

杏**春

为了进一步检查，患者做了钡餐透视：胃体部小弯侧贲门下方有一直径约4.5cm大小囊样突出，高约2.5cm，壁尚软，可见粘膜皱璧通入其内，边缘毛糙欠光滑，胃粘膜粗大扭曲，报告为胃憩室并憩室炎。

杏**春

又停一周后胃镜检查：贲门粘膜中度水肿，充血，进镜46cm见胃小弯体腔有一溃疡性肿块，组织脆，触之易出血，胃壁僵硬，取活检四块，胃窦粘膜红白相间，以白为主，局部有浅表糜烂面，取活检两块，球部无异常。
胃镜诊断：胃癌进展型，病理报告：胃体腺癌，Cp(++),胃窦轻中度慢性浅表性胃炎，腺体轻度肠化，Cp(++)

杏**春

总结：早期胃癌没有特异的症状和体征，很容易误诊，故应视每一个线索以发现早期病例，比如此例大便隐血就应该考虑胃的问题，同时进一步胃镜检查。

杏**春

阿松哥哥 发表于 2015-11-15 21:48
病例特点：    1、女性老年患者，既往有高血压病史，有冠心病病史10余年。    2、近3天无诱因出现腹痛：    ...

6楼的诊断思路确实值得我们学 习借鉴。

a****生

杏林之春 发表于 2015-11-16 11:11
总结：早期胃癌没有特异的症状和体征，很容易误诊，故应视每一个线索以发现早期病例，比如此例大便隐血就应 ...

感谢老师总结病例！