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局部麻醉
Local Anesthesia
局部麻醉的定义
用局部**暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉
局部麻醉的分类
n 广义的局部麻醉包括
n 局部浸润麻醉
n 表面麻醉
n 区域阻滞
n 神经阻滞
n 椎管内麻醉
n 硬膜外阻滞
n 蛛网膜下腔阻滞
局部麻醉的优点
n 病人保持清醒
n 重要脏器功能干扰少
n 并发症较少
n 恢复迅速
n 简便易行
n 费用低廉
实施良好的局部麻醉必须
n 熟悉周围神经解剖
n 掌握良好的局麻技术
n 选择恰当的局麻药物,同时对这些局麻药物的特性了如指掌
本课的重点是
n 局麻药物的基本知识
n 局麻药物毒性反应的预防和治疗
局麻药的化学结构
n 局麻药物由3个基本部分组成
n 芳香族环(aromatic head)
n 胺基基团(amine tail)
n 中间链
n 酯链(amino-ester chain)
n 酰胺链(amino-amides chain)
按照其中间链的不同
n 可以把局麻药分成两大类
n 酯类局麻药(amino-ester group)
n 酰胺类局麻药(amino-amides group)
Amino - ester group
n 普鲁卡因(procaine)
n 丁卡因(tetrocaine)
n 氯普鲁卡因(chloroprocaine)
常用的是普鲁卡因和丁卡因
Amino - amides group
常用的酰胺类局麻药有
n 利多卡因(lidocaine)
n 布比卡因(bupivacaine)
n 罗哌卡因(ropivacaine)
决定局麻药性能的因素
n 理化性质
n 脂溶性(lipid solubility)
n 血浆蛋白结合(protin - binding)
n 离解常数( pKa )
n 影响局麻药阻滞效能的因素
n 局麻药的血管扩张作用、神经的解剖和局部组织的屏障作用等
局麻药的脂溶性
n 脂溶性与局麻药的效能有关
n 脂溶性越高,则局麻药的效能越大
n 常用分配系数( patition coefficient )表示
n 常用局麻药的分配系数
n 普鲁卡因 1.7
n 丁卡因 221
n 利多卡因 43
n 布比卡因 346
n 罗哌卡因 115
蛋白结合
n 局麻药进入人体后,一部分与蛋白结合,暂时失去药理活性,而另一部分则呈游离状态,发挥药理作用
n 蛋白结合率的高低和药物的作用时效相关。蛋白结合率越高,则作用时效越长。
常用局麻药的蛋白结合率(%)
n 普鲁卡因 6 短效
n 丁卡因 76 长效
n 利多卡因 64 中效
n 布比卡因 96 长效
n 罗哌卡因 94 长效
离解常数(pKa)
n 局麻药以水溶液形式使用。此时,有一部分是非离子化的碱基,另一部分是离子状态的阳离子
n Ka= [H+]• [B]/ [BH+],Ka以负对数表示
n pKa=pH - log [B]/ [BH+]
n 当溶液中非离子化部分和离子化部分浓度相等时的pH值就是局麻药的pKa值
碱基和阳离子的作用
n 非离子化的碱基易于穿透神经膜
n 局麻药进入神经后将转变为阳离子才能发挥作用
n pKa=pH - log [B]/ [BH+]
n 因为组织液的pH值为7.4,当局麻药进入组织后,pKa越大的局麻药,非离子部分越少
局麻药pKa能够影响
n 药物的起效时间
n pKa越大,阻滞神经的起效时间越长
n 弥散性能
n Pka 越大,弥散性能越差
常用局麻药的pKa值和起效时间
n 普鲁卡因 8.9 慢
n 丁卡因 8.5 慢
n 利多卡因 7.9 快
n 布比卡因 8.1 中等
n 罗哌卡因 8.2 中等
药代动力学(pharmacokinetics)
n 吸收(absorption)
n 分布(distribution)
n 生物转化(metabolism)
n 清除(excretion)
局麻药的吸收
n 注药部位
n 用药剂量
n 药物的特性
n 药物的扩血管作用
n 药物的脂溶性和蛋白结合率
n 局麻药中加入缩血管药物
局麻药的分布
n 快速分布至血流灌注丰富的组织
n 脑
n 心
n 肾脏
n 缓慢进入血流灌注较差的组织
n 肌肉
n 脂肪
生物转化和清除
n 酯类局麻药
n 主要由血浆中假性胆碱酯酶水解
n 酰胺类局麻药
n 由肝脏微粒体酶降解
n 代谢产物经肾脏排出
影响局麻药血药浓度的因素
n 用药剂量
n 注药部位
n 是否加用缩血管药
n 病人情况
n 肝功能和肾功能
n 血浆蛋白
n 年龄
临床使用局麻药时
应避免产生过高的血药浓度,防止局麻药毒性反应的发生
局麻药的不良反应
n 毒性反应
n 中枢神经和心血管系统症状为主要临床表现
n 过敏反应
n 组织毒性
n 神经毒性
n 组织接触毒性
毒性反应的常见原因
n 一次用药剂量过大
n 药物误注入血管
n 注药部位
n 黏膜表面,如气管内、尿道等
n 炎症或其它原因导致组织血流丰富
n 病人原因对局麻药耐受性降低
全身性毒性反应的临床表现
n 中枢神经系统症状(作用更敏感)
n 心血管系统症状
神经系统的早期症状
n 中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋,有耳鸣、多语、眩晕和寒战,应引起警惕
n 中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元较兴奋性神经元更易抑制。
神经系统的早期症状
n 中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋,有耳鸣、多语、眩晕和寒战,应引起警惕
n 中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元较兴奋性神经元更易抑制。
中毒的神经系统表现
n 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战定向力障碍
n 中度:意识变化,神志消失、面部及四肢肌震颤(惊厥的前兆)
n 重度:抽蓄及惊厥,血压上升、心律增速—呼吸困难—缺氧—呼吸循环衰竭
利多卡因中枢神经症状和血药浓度
n 舌头麻木,眩晕 4 mg/ml
n 视力 和听力紊乱 6 ~ 8 mg/ml
n 肌肉 颤动 8 ~ 10 mg/ml
n 意识 丧失 10 ~ 12 mg/ml
n 惊厥 12 ~ 14 mg/ml
n 昏迷 16 mg/ml
n 呼吸 停止 20 mg/ml
心血管系统症状
n 早期循环兴奋,出现高血压和心动过速
n 循环抑制早期表现为负性肌力、心排血量降低和轻-中度低血压
n 症状加重后出现心排血量明显减少、外周血管扩张和深度低血压
n 循环抑制晚期:窦性心动过缓、心室内传导阻滞室性心律紊乱和心跳骤停
局麻药毒性症状的预防
n 一次用药在安全剂量的范围
n 避免血管内误注
n 注意用药剂量的个体化
n 局麻药液内加入少量肾上腺素
n 使用合适的术前用药
出现毒性反应后的治疗
n 立即停止注药
n 吸氧
n 控制惊厥
n 静注硫喷妥钠或安定类药物
n 静注肌肉松弛药
n 维持循环,补液、升压药或(和)阿托品
n 心跳骤停时应立即心肺复苏
思考题
n 如何识别局麻药中毒症状。
n 局麻药毒性反应的预防和治疗。
常用局麻方法
n 表面麻醉 surface anesthesia
n 局部浸润麻醉 local infiltration anesthesia
n 区域麻醉 regional block
n 神经阻滞 nerve block
神经阻滞的方法
n 臂丛神经阻滞
n 颈丛神经阻滞
n 肋间神经阻滞
n 其他
椎管内麻醉
Intrathecal block
椎管内麻醉的方法
n 蛛网膜下腔阻滞 spinal block
n 硬膜外阻滞 epidural block
n 骶管阻滞 caudal block
蛛网膜下腔阻滞
常用局麻药:
n 1)布比卡因 5-15mg
n 2)普鲁卡因 75-150mg
n 3)丁卡因 10mg
腰麻的术中并发症
n 血压下降:麻醉平面,病人因素,术前状态
n 呼吸抑制:麻醉平面(呼吸肌、血压)
n 恶性呕吐:原因
低血压和呼吸抑制
迷走亢进
牵拉
辅助药
腰麻术后并发症
n 头痛
n 尿潴留
n 颅神经麻痹
n 粘连性蛛网膜炎
n 马尾综合征
n 化脓性脑脊膜炎
腰麻的禁忌症
n 中枢神经系统疾患
n 休克
n 穿刺部位感染
n 败血症
n 脊柱外伤或结核
n 急性心力衰竭
硬膜外阻滞
常用局麻药及浓度
n 利多卡因 :1-2%
n 丁卡因:0.1-0.3%
n 布比卡因:0.375-0.75%
硬膜外麻醉术中并发症
n 全脊麻
n 局麻药的中毒反应
n 血压下降
n 呼吸抑制
n 恶性呕吐
硬膜外麻醉术后并发症
n 神经损伤
n 硬膜外血肿
n 硬膜外脓肿
n 脊髓前动脉综合征
n 神经系统并发症
骶管麻醉
n 理论上属硬膜外麻醉
n 适用于会**和骶区的外科和妇产科手术
麻醉中、后的监测和管理
n 术中监测和管理
n 术后苏醒室的管理
n 1)监测
n 2)不同情况的处理:苏醒延迟、呼吸困难、循环不稳定、呕吐等 |
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