习惯性便秘的中医诊断和治疗

江****娇

习惯性便秘
    便秘指的是大便次数减少和(或)粪便干燥难解的一类病证。西医学将便秘分为器质性和功能性两大类。习惯性便秘是指原发性持续性便秘。临床上把它视为一个***的疾病。亦泛指功能性便秘。
    便秘作为症状是指比健康时便次减少，粪质坚硬难解。但健康人的排便习惯可有明显差异，如对一组健康人的调查结果表明，每日排便1次者约占60％，1天数次者占30％，数天1次者占10％。另有报道：90％以上的正常人大便次数为每周3次到每天3次。因此，对有无便秘存在必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。
    习惯性便秘中医学统称为“便秘”，也称为大便难、大便不通、大便秘涩。在历代医籍中，又有“实秘”、“虚秘”、“气秘”、“风秘”、“痰秘”、“冷秘”、“热秘”、“三焦秘”、“幽门秘”、“直肠结”、“脾约”之分。中医学认为便秘是由于大肠传导功能失常所致，其病位在于大肠，与肺、肝、脾、肾关系至为密切，其病机变化有虚有实，有寒有热，涉及气血阴阳，在治疗上主要以药物治疗为主。另外针灸、熨敷、推拿等疗法，方便易行，疗效肯定，显示出潜在优势。
1 诊断
1.1临床表现
1.1.1症状  习惯性便秘的主要临床症状为粪便干结，排便困难。常2～3日以上排便一次；或虽大便间歇时间如常，但排便艰涩；亦有少数患者，屡有便意，大便亦不干燥，但排出不尽。
    患者亦可有头昏头胀、纳差、腹胀，甚至腹痛、肠鸣、嗳气、反胃、恶心、矢气频繁等伴随症状。
1.1.2体格检查  多数患者体征不明显。常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。**指诊时触及到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张，四处空旷，而不易触到肠壁。
1.1.3并发症  
1.1.3.1痔疮、肛裂：由于粪质干结、坚硬，用力排便，常造成肛裂或诱发痔疮和**炎。
1.1.3.2轻度毒血症：长期便秘，大便积存日久，毒素不得及时排出，通过肠壁随水分再吸收，造成轻度毒血症症状。
1.2检验与检查
1.2.1胃肠X线检查  胃肠X线检查可根据钡剂在胃肠道内的运行情况了解胃肠运动功能。正常时，钡剂在12～18小时内可达到结肠脾曲，24-72小时内全部从结肠排出。张力减退性便秘者，钡剂到达结肠后运行明显减慢，在左侧结肠内长期停滞，特别显出扩张的直肠壶腹。痉挛性便秘者，可见结肠内钡剂被分成小块，并可见到逆蠕动，出现钡剂回流。此项检查可用于排除肿瘤、结核、巨结肠症、梗阻等器质性便秘。
1.2.2直肠镜、乙状结肠镜、纤维肠镜等内镜检查  可直视肠黏膜状态。习惯性便秘患者，结肠黏膜可有不同程度的炎性改变。挛缩性便秘除炎性改变外，有时可见肠管挛缩性收缩，肠镜推进困难，病人感到腹痛。必要时可做活检，进一步明确病变性质。
1.2.3粪便检查  观察粪便的性状、坚度等，便常规检查是常规检查内容。习惯性便秘一般无脓血、黏液等，继发肛裂等病时伴有新鲜拭血或滴血。
1.3诊断标准
根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。
1.3.1排便时间延长，每次排便之间隔在72小时以上。
1.3.2便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。
1.4鉴别诊断
    习惯性便秘属功能性便秘，其鉴别诊断重点是排除器质性病变。器质性便秘的特点是有原发病存在，便秘是一继发症状。
1.4.1直肠和**病变  直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡引起**疼痛和痉挛，肿瘤疤痕性狭窄亦可妨碍排便。
1.4.2结肠病变  良恶性肿瘤、肠梗阻、肠狭窄、结肠憩室炎、特异性(如肠结核、阿米巴肠病)与非特异性炎症(克隆病、溃疡性结肠炎)、肠粘连、先天性巨结肠症、硬皮病等，由于影响粪便的推进等机制而造成便秘。
1.4.3肌力减退  肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌等肌无力，或长期慢性疾病营养不良，肠麻痹等，由于肌力减退造成排便困难。
1.4.4内分泌、代谢疾病  甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛，张力减低；甲状腺功能减退和垂体前叶功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水，糖尿病并发神经病变，均可出现便秘。
1.4.5药物和化学品  **和**制剂能使肠肌松弛，并抑制中枢，降低对排便反射**的敏感性；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药能阻断M胆碱受体，使肠肌松弛；次碳酸铋、苯乙**以及氢氧化铝有收敛作用；铅中毒引起肠痉挛等，均可引起便秘。
1.4.6神经系统疾病  截瘫、多发性神经根炎等病，若累及支配肠的神经可发生便秘。
2 辨证
根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。
2.1热秘证
    主证：大便干结，排便困难。
    次证：①口苦口干；②小便短赤；③间隔时间延长，甚则肛裂便血；④舌红、苔黄；⑤脉滑数。
    具备主证1项次证2项即可确诊。
    病机：胃肠积热，灼伤津液，肠道失润。
2.2气秘证
    主证：排便费力，或艰涩不畅。
    次证：①胸胁痞满；②便后便意未尽；③腹中胀痛；④嗳气频作；⑤苔白；⑥脉弦；⑦病情与情绪密切相关。
    具备主证2项次证2项即可确诊。
    病机：气机郁滞，传导失职。
2.3虚秘证
    主证：排便费力，便质不一定干结。
    次证：①面色无华；②头晕心悸；③神疲气短；④舌淡，苔薄；⑤脉细无力。
    具备主证和次证2项可确诊。
    病机：气虚无力，血虚肠燥。
2.4冷秘证
    主证：排便努挣不下，大便并不干硬。
    次证：①神疲气短；②面色胱白；③身寒肢冷；④小腹冷痛，小便清长；⑤舌胖而淡；⑥脉沉细迟。
具备主证和次证各2项即可确诊。
    病机：脾肾阳虚，阴寒凝结。
3 治疗
3.1治疗原则
    中医治疗原则：扶正祛邪，根据病之虚实情况分而治之，并非单纯采取通下就能解决问题。热秘者治以清热润肠；气秘者宜理气导滞；虚秘者宜益气润肠，养血润燥；冷秘者治以温阳通便。
    西医治疗原则：①药物治疗：包括口服泻药及灌肠、栓剂的应用，以**肠道分泌和吸收，增加肠腔内渗透压和流体静力压；②养成良好排便习惯；③增加饮食量，适当调整食品品种；④增加运动，增强肌力。
3.2中医治疗
3.2.1辨证论治
3.2.1.1热秘证
    治法：清热润肠。
    常用方药：麻子仁丸。
    火麻仁30g  白芍15g  枳实10g  厚朴6g  杏仁泥10g  大黄6g
    加减：大便秘结日久，粪块坚硬者，可合用玄明粉以软坚通便；若津液已伤，可合用增液汤以增水行舟；兼痔疮便血，加用槐花、地榆炭以清肠止血；兼郁怒伤肝，症见易怒目赤等可合用更衣丸以清肝通便。
    备选方：当归龙荟丸，药用：当归、龙胆草、芦荟、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、木香、麝香、青黛。
    临证事宜：本证以热盛伤津为主，故用药期间宜饮食清淡，少食辛辣、苦寒之品，以防苦燥伤津，肠道更涩。
3.2.1.2气秘证
    治法：理气导滞。
    常用方药：苏子降气汤加味。
    苏子10g  陈皮10g  厚朴6g  当归15g  半夏6g  前胡10g  沉香3g(后下)肉桂3g  甘草3g  枳实10g
    加减：大便干结者，加用火麻仁、郁李仁以润肠通便；腹胀攻痛者，加乌药、莱菔子、小茴香以理气止痛；虫积阻滞气机者，加槟榔、使君子等，以驱虫理气；兼血瘀者，用桃仁、红花之类以活血祛瘀；气郁日久化火，可加黄芩、山栀子以清热泻火。
备选方：六磨汤，药用：沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄。
    临证事宜：理气辛香燥烈，中病即止，须防伤正。
3.2.1.3虚秘证
    治法：益气养血，润肠通便。
    常用方药：补中益气汤合四物汤加减。
    炙黄芪30g  党参24g  生白术30～60g  陈皮10g  生熟地各15g  当归20g  赤白芍各15g  川芎6g  生首乌15g  枳实15g
    加减：大便燥结难下者加火麻仁；血虚津亏者，可合增液汤。
    备选方：润肠丸(当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳)合黄芪汤(黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜)。
    临证事宜：用药分清气虚、血虚轻重程度，区别用药，不可执一论治。
3.2.1.4冷秘证
    治法：温阳通便。
    常用方药：济川煎加肉桂。
    当归15g  牛膝15g  肉苁蓉30g  泽泻10g  升麻4.5g  枳壳15g  肉桂10g
  加减：阳虚甚者加制附子、干姜；兼气虚者加黄芪。
    备选方：半硫丸，药用：半夏、硫黄。
    临证事宜：阳虚便秘重在温通散寒，不可过用通下之品。
3.2.2辨病治疗
3.2.2.1单验方
3.2.2.1.1生白术粉10g，冲服，1日3次。适用于习惯性便秘属肺脾气虚，传导无力者。
3.2.2.1.2生地50～100g，玄参、麦冬各50g，水煎25～30分钟，日1剂，分2～3次服，3日为一疗程。适用于习惯性便秘属虚秘，而以津不润肠为甚者。
3.2.2.1.3枳实10g，火麻仁30g，水煎分服。适用于习惯性便秘之热秘证。
3.2.2.1.4当归、肉苁蓉各20g，开水浸泡代茶饮。适用于阳气虚衰，血虚肠燥之便秘。
3.2.2.1.5决明子15g，蜂蜜30g。先将决明子打碎，水煎10分钟，滤汁，加蜜调匀，每日早晚各服1次，日1剂，用药3—5天。适用于习惯性便秘属热结肠燥者。
3.2.2.1.6当归、莱菔子各20g，蜂蜜200g。前药煎汁浓缩，加蜂蜜成膏，每服50g，日2次。适用于习惯性便秘偏于气秘者。
3.2.3 针灸
3.2.3.1体针疗法  热秘者，泻大肠俞、足三里、天枢、合谷、曲池，补照海、支沟；冷秘者，补大肠俞、肾俞、支沟、照海，灸关元、神阙、气海；气秘者，泻中脘、行间、大敦、足三里，补支沟、太白；气血虚弱者，补脾俞、胃俞、气海、足三里。
3.2.3.2穴位注射  取双侧神门穴、咳肛穴(尺泽穴下2～3cm处)，在按压下酸胀疼痛处进针，用灭菌生理盐水穴位注射。咳肛穴每穴4～6ml，神门穴1～2ml，2～3天注射一次。
3.2.4外治法
3.2.4.1熨脐法  大葱125g，捣烂做成饼状，外敷脐部，外以热水袋热熨。本法适用于冷秘。
3.2.4.2敷脐法  取皮硝9g，加水溶解，再加皂角末1.5g调匀，调敷脐部。本法适用于热秘。
3.2.5推拿疗法
    绕脐**：患者取仰卧位，全身放松，以手掌自左至右，按顺时针方向绕脐**，**由轻到重，由慢到快，反复**约10～20分钟，每日早晚各1次。
3.3西医治疗－药物治疗
3.3.1容积性泻药  含多糖或纤维素类，包括多纤维食物，能膨胀成润滑性凝胶，使肠内容物易通过，亦促进肠蠕动。如琼脂每日1～2次，每次15～30ml，甲基纤维素每天1.5-5g。可长期服用，服药时多饮水，以免发生肠梗阻。
3.3.2润滑性泻药  口服或灌肠后可包在粪团外使之易于通过肠道，并可减少肠道水分的吸收。如甘油或石蜡油，每次10～30m1。久服可影响葫萝卜素及维生素A、D的吸收，**括约肌松弛者不宜用。
3.3.3高渗性泻药  服药后由于吸收少，肠腔内渗透压提高，从而肠腔内容量增加，**肠蠕动。如硫酸镁每次10～20g，氧化镁每次1～3g，山梨醇每次5～10g，每日2～3次口服。肾功能不全者不宜用镁剂。服药时宜多饮水。
3.3.4软化性泻药  为基本不吸收的表面活化剂，能使粪中水和脂肪易于混和而软化，可增加肠内水分分泌，特别适用于排便时不宜用力的短程治疗。如二辛基硫酸琥珀酸钠，每日50～250mg。
3.3.5灌肠及栓剂  适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施。如温盐水2000～3000ml、温水500～1000ml、肥皂水75ml加温开水至1000ml，甘油栓及开塞露等。
4 疗效评定标准
4.1中医证候疗效评定标准
根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。
4.1.1临床痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其它症状全部消失。
4.1.2显效：便秘明显改善，排便间隔时间及便质接近正常；或大便稍干而排便间隔在72小时以内，其它症状大部分消失。
4.1.3有效：排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善，其它症状均有好转。
4.1.4无效：便秘及其它症状均无改善。
4.2 西医疗效评定标准
4.2.1显效：服药3天内达到下述指标
    排便次数恢复正常；粪便性状正常；排便通畅而无困难，排便时无不适感。
4.2.2有效：显效中所列的3项指标中达到1～2项者。
4.2.3无效：服药3天后，上述指标与治疗前均无明显差别。

z****y

不错，又学习了，谢谢楼主。:) :handshake

叶**飘

谢谢楼主!!:handshake :D

医**伍

O(∩_∩)O谢谢楼主