主诉讨论

p****4 · 发表于 2012-4-22 18:48

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我们医院要审批，一外科主任医师要我们把股骨颈骨折主诉写为：右髋摔伤6小时，我们原来写的是：右髋摔伤疼痛、不能站立行走6小时，

主任们，我们该在怎么办

d****9 · 发表于 2012-4-22 19:23

回复 1# pfb924

我们一般是这样写的“摔伤致右髋肿疼活动不能1小时”

s****0 · 发表于 2012-4-22 19:29

主诉的内容是：主要症状或体征+时间。主诉一般不超过13个字，最多不超过20个字，当然也有少数疾病是可以超过20个字的。右髋摔伤6小时，是没有症状或体征的，是不合主诉的要求规定的。一般从主诉中基本就可以判断疾病的大概内容。右髋摔伤6小时，给我的意思就是：右侧髋部摔伤了，有什么后果和影响并不知道，也许就是摔了一下没什么影响，无法判断疾病的情况。你们原来写的主诉内容是可以的。我们一般这样写：右髋部摔伤疼痛伴活动受限或障碍6小时。

红****6 · 发表于 2012-4-22 19:38

这个主诉改的有问题，主诉的内容是：主要症状或体征+时间。主诉一般不超过13个字，最多不超过20个字，当然也有少数疾病是可以超过20个字的。主诉中一般不出现什么伤及诊断名称
病历书写规范 2010版，是根基。

l****1 · 发表于 2012-4-22 20:38

主诉的内容是：主要症状或体征+时间。主诉一般不超过13个字，最多不超过20个字，当然也有少数疾病是可以超过20个字的。主诉中一般不出现什么伤及诊断名称。当然如果把发病原因加上也可以，但是就怕字数超了！
你们外科主任的该法肯定不合适。我们一般是写：“外伤致右髋摔伤疼痛、不能站立行走（或写为：活动受限）6小时”

p****4 · 发表于 2012-4-22 20:53

本帖最后由 pfb924 于 2012-4-22 20:54 编辑

他是脑外的主任医师，我们医院聘来的，我说不可以，他还用他的权威压人

他的原话是这样的：人家要是摔了不疼痛人家来看病吗？

p****4 · 发表于 2012-4-22 20:56

斑竹老师，我的病历是股骨颈骨折，没有明显的肿啊

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