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急性前壁心肌梗死 今天从急诊收入一位病人，是个女性，80岁。 患者2月26日起，突发心前区疼痛，伴呼吸困难。自诉疼痛呈压榨感，憋闷，难以忍受，伴呼吸困难，气短气促。来我院急诊科就诊，诊断为急性心肌梗死。予抗血小板、抗凝、纠正心衰、护心及对症支持治疗。病情稍有缓解，于今日收入心内科进一步治疗。入院时症见胸口憋闷不舒，神疲乏力，气短气促，食纳较差，大便4日未解，小便频数量多，无发热恶寒，无咳嗽胸痛。 既往有高血压病史20余年，否认糖尿病史。有子宫内膜癌病史，未行手术，曾做化疗。否认肝炎、结核等传染病史；对“青霉素”过敏。 体格检查：心电监护示HR106次/分，BP153/89mmHg。T36.7℃，R25次/分，P106次/分；发育正常，营养偏差，体型偏瘦，神志清楚，精神较差，半卧**，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。面色苍白，嘴唇发绀，咽不充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸匀称，肺部呼吸音增粗，双中下肺闻及细干湿啰音。心界向左下扩大，HR106次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大，叩诊鼓音，移浊（-），双肾区无扣痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。 舌紫暗苔黄厚少津，脉弦数。 辅助检查：心电图（2010-2-26，本院）急性前壁心肌梗死。CK-MB 5.9U/L，cTnI0.05ng/ml。 中医辨病辩证依据： 老年女性，以突发心前区压榨性疼痛，伴呼吸困难为主诉，符合中医胸痹心痛诊断。 患者现症见胸口憋闷不舒，神疲乏力，气短气促，食纳较差，大便4日未解，小便频数量多，舌紫暗苔黄厚少津，脉弦数，证属瘀热互结，气津两伤。气滞血瘀于胸则胸痛胸闷不舒，瘀热互结于中焦则便干尿频，瘀热皆能耗伤气津导致神疲气短。 西医诊断依据： 老年女性，以突发心前区压榨性疼痛，伴呼吸困难为主诉，于急诊检查心肌酶谱、心电图等诊断为急性心肌梗死。 予相应治疗后患者病情得以缓解，支持急性心肌梗死诊断。 初步诊断： 中医诊断：1、真心痛（瘀热互结证） 2、眩晕（瘀热互结，气津两伤） 西医诊断：1、冠心病（急性前壁心肌梗死，Killip Ⅱ级）
2、原发性高血压3级，极高危
3、肺部感染 诊疗计划： （长期医嘱） 内科护理常规 一级护理 陪护 病危 低盐低脂饮食 间断上网 监测HR、BP 监测血氧饱和度 监测24h尿量 绝对卧床休息 保持大便通畅 中草药处方 水煎服 日一剂分两次服 拜阿司匹林肠溶片 0.1mg po Qd 氢氯吡格雷片50mg po Qd 氯沙坦钾片50mg po Qd 阿托伐他汀钙片10mg po qn 5%GS 250ml+生脉注射液60ml ivgtt Qd 5%GS 250ml+丹红注射液30ml ivgtt Qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑注射液 60mg ivgtt Qd 0.9%NS 100ml+多索茶碱冻干注射液 0.1g ivgtt Qd 5%GS 250ml+克林霉素磷酸酯冻干注射液1.2g ivgtt Qd 低分子肝素钙注射液 4100 iu ih Qd （临时医嘱） 急抽血查血常规+血型，肾功能，电解质、血磷、血镁、二氧化碳结合力，心肌酶谱、血清cTnI定量测定，血糖，B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定，输血前常规，凝血常规。 血气分析全套 床旁心电图 床旁胸部正位片 5%GS 50ml+硝普钠25mg 静脉推泵 2.5mg/h起，视血压调整。 芪蓉润肠口服液（交病人） 麻仁胶囊（交病人） 中草药处方（老师：舌淡红，苔薄白，脉细。辨证：气阴两虚，瘀血内阻）： 党参30，麦冬15，五味子10，黄芪30，丹参30，赤芍15，川芎15，红花10，降香6，瓜蒌皮10，蒲黄10。 我的观点：瘀热互结，气津两伤 治法：行气活血，祛瘀泻下。 方药：丹参饮合桃红四物汤加减 丹参15，檀香5，桃仁10，红花10，生地15，赤芍15，川芎10，当归10，麻仁15，大黄10，厚朴10，枳实10，炙甘草10。 …… 2010.3.2
8：00
刘建和主任 曾英责任主治查房 今随上级医师查房，患者胸痛较前减轻，胸闷气促感明显，间有咳嗽，咯白粘痰。查130/85mmHg，半卧位，双肺闻及少量干湿啰音，HR102次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6收缩期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。接回报血常规：WBC6.9*109/L，N88.3%，L6.82%，Hb112g/L，PLT74.8*109/L。CO2CP29.5mmol/L，NT-ProBNP6108pg/ml。胸片未见明显实质性病变。舌质红，苔黄腻，脉弦细。上级医师查房后指示： 1、诊断：同意目前诊断。中医诊断，中医辨病辩证依据；西医诊断，西医诊断依据同上。 2、继续完善入院相关检查。 3、治疗：同意目前治疗。加用氢**片12.5mg po Qd 以利尿。 4、预后：目前患者情况稳定，趋向好转。但应预防再发梗死、急性心衰、严重心律失常等并发症。 2010.3.3
9：00
吴亦之主任查房 今随上级医师查房，患者胸痛较前减轻，胸闷气促感明显，间有咳嗽，咯白粘痰。查125/75mmHg，半卧位，双下肺闻及干湿啰音，HR98次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6收缩期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。接回报输血前常规（-）。上级医师查房后指示：今因足疗程停用生脉注射液。改氢**为25mg po Qd 以加强利尿，减轻心脏负荷。加用西地兰0.2mg加入50%GS20ml缓慢静注以强心减慢心律。停用克林霉素磷酸酯，改头孢他啶2g加入0.9%NS100ml ivgtt bid以抗感染。改丹红为40ml以加强活血化瘀。继续监测HR、BP，续观。 2010-3-10
主任查房 病史同前，患者持续用上治疗，现自诉无不适，查BP130/75mmHg，双肺未闻及干湿啰音，HR85次/分，律齐，心尖区可闻及2/6收缩期杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。于今日准予出院。 | 
发表于 2010-3-13 09:57
锦纹
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发表于 2010-3-13 10:14
