病例讨论发热2天

半*月

患儿张景锐，男，1岁3月，因“发热2天”于2009-6-10入院。患儿于2天前无明显诱因出现发热，热型不规则，最高39.5℃，伴进食后呕吐少量胃内容物3次，呈非喷射状，无畏寒、抽搐，无咳嗽、流涕，无气促，曾于门诊予“头孢替唑”及退热处理，发热可缓解，但反复，今再次出现高热，拟“上呼吸道感染”收入院。病后精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往确诊-地中海贫血。
入院后查体：39.5℃，P123次/分，Ｒ32次/分，体重11KG，呼吸稍促，未见三凹征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心腹查体无异常，四肢肌力肌张力正常，生理反射存，病理征（—）。10/6血常规示：WBC13.8×109/L，N48.4%，CRP<1mg/L。
入院后查血常规示：WBC12.3×109/L，N48.4%，CRP7.88mg/L。K5.73mmol/L，肝肾功能无异常，心电图示窦性心动过速。入院后予头孢替唑抗感染等治疗后患儿体温降至正常。入院第二天始出现左下肢肌力低，左膝反射及左跟腱反射减弱，左下肢肌力皮肤稍凉，不排除神经跟炎，脊髓病变等神经系统病变，予完善脊髓MRI、脑脊液检查，并加用抗病毒、B族维生素营养神经对症治疗。现患儿四肢肢端见可疑疱疹，颈抵抗阳性，双下肢肌力肌张力不对称，左侧肌张力明显降低，肌力，膝反射（—），病理征（—），右膝反射亢进，左下肢**反射（—），痛觉反射（—），提睾反射及腹壁浅反射（—），辅助检查示：腰穿压力300cmH2O,常规示：38×106/L，生化未见异常。头颅、颈、胸、腰脊髓MRI均正常。
请问：1、诊断及诊断依据
           2、鉴别诊断
           3、进一步检查
           4、治疗原则

[ 本帖最后由 别看资料 于 2009-7-3 17:27 编辑 ]

x****0

此病例特点为：
1、男，1岁3月，
2、因“发热2天”入院。进食后呕吐少量胃内容物3次，呈非喷射状，无畏寒、抽搐，无咳嗽、流涕，无气促。
3、既往确诊-地中海贫血。
4、入院后查体：39.5℃，P123次/分，Ｒ32次/分，体重11KG，呼吸稍促，未见三凹征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心腹查体无异常，四肢肌力肌张力正常，生理反射存，病理征（—）。5、入院第二天始出现左下肢肌力低，左膝反射及左跟腱反射减弱，左下肢肌力皮肤稍凉，现患儿四肢肢端见可疑疱疹，颈抵抗阳性，双下肢肌力肌张力不对称，左侧肌张力明显降低，肌力，膝反射（—），病理征（—），右膝反射亢进，左下肢**反射（—），痛觉反射（—），提睾反射及腹壁浅反射（—）。
6、辅助检查示：血常规示：WBC12.3×109/L，N48.4%，CRP7.88mg/L。K5.73mmol/L，肝肾功能无异常，心电图示窦性心动过速。腰穿压力300cmH2O,常规示：38×106/L，生化未见异常。头颅、颈、胸、腰脊髓MRI均正常。

一、诊断及诊断依据
1、单纯疱疹病毒性脑炎：有前驱感染症状，发热后出现四肢肢端疱疹，左侧肢体肌张力下降，脑脊液检查示压力高，生化未见异常支持病脑的诊断。
2、肠道病毒引起的急性弛缓性麻痹   柯萨奇、埃可等其它肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪，其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，应行粪便病毒分离进一步鉴别。
3、感染性多发性神经根炎？：有前驱感染症状，白细胞、CRP升高，有肢体运动障碍。

二、进一步检查
神经传导功能测试 、脑电图、病毒学检查、电解质、心肌酶

三、治疗原则
1．维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2．控制脑水肿和颅内高压。
3．抗感染。
4．适当抗病毒。

[ 本帖最后由 xwb38100 于 2009-7-3 17:44 编辑 ]

有**年

诊断：病毒性脑炎脑膜炎（手足口病？）
依据：1，患儿发热伴呕吐
           2，患儿肢端可疑疱疹，颈抵抗阳性，双下肢肌力肌张力不对称，右膝反射亢进
           3，脑脊液常规wbc38×106,MRI检查正常，CRP正常
鉴别诊断：1，格林巴利综合症：有前驱感染，wbc偏高，但往往双下肢肌力肌张力对称，脑脊液检查可出现蛋白细胞分离现象，故目前依据不充分，可进一步做肌电图检查
                 2，急性脊髓炎：往往双下肢肌力肌张力对称，MRI检查可有异常，目前依据不足
进一步检查：脑脊液培养，肌电图
治疗：1，抗病毒：阿昔洛韦
           2，营养神经
           3，支持对症治疗

别**料

病毒性脑炎脑膜炎
依据:
1.发热2天
2.入院第二天始出现左下肢肌力低，左膝反射及左跟腱反射减弱，左下肢肌力皮肤稍凉
3.四肢肢端见可疑疱疹，颈抵抗阳性，双下肢肌力肌张力不对称，左侧肌张力明显降低，肌力，膝反射（—），病理征（—），右膝反射亢进，左下肢**反射（—），痛觉反射（—），提睾反射及腹壁浅反射（—）
4.血常规示：WBC12.3×109/L，N48.4%，CRP7.88mg/L。K5.73mmol/L，肝肾功能无异常，心电图示窦性心动过速。腰穿压力300cmH2O,常规示：38×106/L，生化未见异常。头颅、颈、胸、腰脊髓MRI均正常。
鉴别:
格林巴利综合症:出现蛋白细胞分离现象

进一步检查:脑电图和肌电图,MP-AB等

治疗原则
1.抗病毒
2.营养神经
3.对症

开**医

（1）诊断：脊髓灰质炎？急性脊髓炎？ 病毒性脑炎的确不好解释单侧下肢肌无力和病理征阴性的情况 患儿定位考虑在脊髓，定性考虑感染。脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变，无菌性脑膜炎(非瘫痪性脊髓灰质炎)和各种肌群的弛缓性无力(瘫痪性脊髓灰质炎)。

诊断依据：

1) 发病前2日患者有上呼吸道感染症状。

2) 患者起病后逐渐出现不对称性肌群无力或瘫痪

3) 查体：四肢肢端见可疑疱疹，颈抵抗阳性，双下肢肌力肌张力不对称，左侧肌张力明显降低，肌力，膝反射（—），病理征（—），右膝反射亢进，左下肢**反射（—），痛觉反射（—），提睾反射及腹壁浅反射（—），

4) 头颅、颈、胸、腰脊髓MRI均正常。可以排除脑血管意外和颅内肿瘤可能性。

鉴别诊断：

1) Guillain-Barre Syndrome,GBS ：由病毒感染，发热持续24—48小时出现四肢弛缓性瘫痪。间有上下肢同时瘫痪。继续发展，出现呼吸肌麻痹。急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。瘫痪肢体同时出现手套袜样分布。患儿没有如此特点，进一步复查脑脊液排除。

2) 周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。该患儿有血钾增高情况，需要进一步复查排除高钾型周期性麻痹（我国极为罕见）

3)  全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。临床特点明显不符，可以排除。

治疗：

1、抗炎：抗炎、抗病毒治疗，早期可静脉滴注激素抑制病情进展，其后改为口服强的松，病情缓解后逐渐减量。
2  脱水：可适量应用脱水剂，如20%甘露醇250ml静滴，2/d；或10%葡萄糖甘油500ml静滴，1/d。
3、改善神经营养代谢机能：VitB族、VitC、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、辅酶Q10等药物口服，肌注或静滴。
4、防止并发症。
　　

冷**4

同意

b****9

原帖由 开心军医 于 2009-7-3 19:28 发表

                               
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（1）诊断：脊髓灰质炎？急性脊髓炎？ 病毒性脑炎的确不好解释单侧下肢肌无力和病理征阴性的情况 患儿定位考虑在脊髓，定性考虑感染。脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性 ...

赞同开心军医的诊断分析，病毒性脑炎的确不好解释单侧下肢肌无力和病理征阴性的情况 患儿定位考虑在脊髓，定性考虑感染。

q****9

诊断：1.病毒性脑炎
           2.病毒感染引起的急性弛缓性瘫痪
诊断依据和鉴别诊断不再重复
治疗：可在抗病毒，营养神经，对症的基础上，体温降至正常后行高压氧治疗

托*

1、诊断及诊断依据
诊断：病毒性脑炎脑膜炎
诊断依据：患儿，男，1岁3月，发热2天，患儿于2天前无明显诱因出现发热，热型不规则，最高39.5℃，

伴进食后呕吐少量胃内容物3次，曾于门诊予“头孢替唑”及退热处理，发热可缓解，但反复，今再次出

现高热，查体：39.5℃，P123次/分，Ｒ32次/分，体重11KG，呼吸稍促，未见三凹征，全身皮肤无皮疹，

浅表淋巴结无肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心腹查体无异常，四肢肌力肌张力正常，生理反

射存，病理征（—）。10/6血常规示：WBC13.8×109/L，N48.4%，CRP<1mg/L。WBC12.3×109/L，N48.4%

，CRP7.88mg/L。K5.73mmol/L，肝肾功能无异常，心电图示窦性心动过速。助检查示：腰穿压力

300cmH2O,常规示：38×106/L


2、鉴别诊断
1.颅内其他病原感染
2．Reye综合征

3、进一步检查1．脑电图
2．脑脊液检查
3．病毒学检查
4、治疗原则
1．维持水、电解质平衡与合理营养供给
2．控制脑水肿和颅内高压。
3．抗病毒药物
4.其他