腰穿置管稳压持续外引流脑脊液治疗蛛网膜下腔出血疗效观察

k****8

腰穿置管稳压持续外引流脑脊液治疗蛛网膜下腔出血疗效观察
摘要：【摘要】 目的 探讨腰穿置管稳压持续外引流脑脊液（CSF）对蛛网膜下腔出血（SAH）的治疗效果。 方法 选择发病12～72h的SAH患者61例，随机分为治疗组30例和间断腰穿CSF置换组（对照组）31例，两组治疗后观察其头痛持续时间、头痛严重程度、治愈率及并发症发生率。 结果 治疗组头痛持续时间明显缩短，头痛程度减轻。治疗组......
【摘要】 目的  探讨腰穿置管稳压持续外引流脑脊液（CSF）对蛛网膜下腔出血（SAH）的治疗效果。 方法  选择发病12～72h的SAH 61例，随机分为治疗组30例和间断腰穿CSF置换组（对照组）31例，两组治疗后观察其头痛持续时间、头痛严重程度、治愈率及并发症发生率。 结果  治疗组头痛持续时间明显缩短，头痛程度减轻;治疗组治愈率70.00%，对照组治愈率41.94%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）。治疗组脑积水发生率6.67%，对照组29.03%，治疗组少于对照组（P<0.05）。脑血管痉挛（CVS）治疗组发生率20.00%，对照组为46.67%，治疗组少于对照组（P<0.05）。 结论  腰穿置管稳压持续外引流CSF治疗SAH疗效显著，并发症少。
     
　　关键词  腰穿置管稳压持续外引流 蛛网膜下腔出血 间断腰穿CSF置换
      
　　蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，可出现剧烈性头痛、呕吐、意识障碍等多种症状及脑血管痉挛（CVS）、脑积水、上消化道出血、脑疝等严重并发症， 些并发症可以使患者严重致残、致命 ［1］ 。笔者采用腰穿置管稳压持续外引流脑脊液（CSF）的方法治疗SAH，对减轻患者症状，减少并发症等取得了满意疗效。
　　1 资料与方法
     
　　1.1 一般资料 选择我科2000～2004年间发病12～72h的SAH患者共61例，均经头颅CT及腰穿证实为SAH，随机分为治疗组和对照组。治疗组共30例，其中男16例，女14例，年龄30～70岁，平均51岁;对照组共31例，男16例，女15例，年龄28～76岁，平均54岁。两组患者按Hunt和Hess分级法进行严重程度分级，两组对比差异无显著性，见表1。两组患者在年龄、性别、严重程度等方面均具可比性。
     
　　表1 治疗组与对照组严重程度Hunt和Hess分级比较 （略）
     
　　注:经检验P>0.05，两组比较差异无显著性
     
　　1.2 治疗方法 所有患者除常规给予脱水、止血、防止脑血管痉挛及预防感染等处理外，术前均给予甘露醇或速尿。治疗组令患者取左侧卧位，低头屈膝髋，以第3、4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒局麻后，取18号腰穿针垂直缓慢旋转进针，穿刺成功后测初压，然后取一18号外引流管插入穿刺针鞘，过针尖后逐渐抽出导丝并将引流管送入蛛网膜下腔约3～4cm，缓慢退出针鞘，无菌敷料覆盖，胶布固定引流管。引流管末端接一带调速器之输液器，输液器的另一端连接无菌密闭瓶。用另一引流管将无菌封闭瓶与一预先备好的75%酒精瓶相连，调节无菌密封瓶至床面之高度及连接管插入酒精瓶酒精面之深度，使二者之和等于20cm，此数值即为所控制脑脊液之压力。然后打开调速器，使血性CSF缓慢流出。待引流出的CSF无色透明时拔出引流管。对照组常规腰穿成功后用生理盐水进行CSF置换，每次置换量5～15ml，隔日1次。
   
　　1.3 统计学方法 所得数据用均数±标准差（ˉx±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ 2 检验。
     
　　2 结果
     
　　2.1 症状变化 治疗组头痛持续时间（12.37±6.49）天，对照组（16.96±8.51）天，治疗组明显短于对照组（P<0.05）。同时对治疗组头痛程度较对照组减轻。
   
　　2.2 临床疗效 治疗组治愈率70.00%，对照组治愈率41.94%，两组差异有显著性（P<0.05）;而治疗组加重率10.00%，病死率3.33%，低于对照组的25.81%和12.90%，但两组相比差异无显著性（P>0.05），见表2。
   
　　2.3 并发症发生率 治疗组CVS发生率20.00%，对照组CVS发生率45.16%，两组相比差异有显著性（P<0.05）;治疗组脑积水发生率6.67%，对照组为29.03%，两组相比差异有显著性（P<0.05）;治疗组再出血发生率10.00%，脑疝发生率3.33%，上消化道出血发生率10.00%，均低于对 照组的12.90%、6.45%和12.90%，但经统计学处理差异无显著性（P>0.05），见表3。
     
　　表2 治疗组与对照组临床疗效比较（略）
　　注:与对照组比较， * P<0.05，差异有显著性
     
　　表3 治疗组与对照组SAH并发症发生情况比较（略）
　　注:与对照组比较， * P<0.05，差异有显著性
     
　　2.4 引流情况 治疗组引流2～12天，平均6.21天，引流量180～2000ml，平均460ml;对照组置换量10～55ml，平均30ml。
     
　　3 讨论
     
　　既往间断腰穿CSF置换疗法存在如下缺点:（1）CSF压力波动较大，容易诱发脑疝;（2）置换量少，血性CSF引流不充分。而积血可释放多种化合物及血管收缩物质，导致CVS;脑室及脑池内的大量积血影响CSF的正常循环，引起脑积水 ［2］ 。而腰穿置管稳压持续外引流CSF的通过压力控制避免了CSF压力的过**动;同时持续引流又能使血性CSF尽***出，血性CSF的尽早排出减少了血液对血管及下丘脑等部位的**，减少了CVS、上消化道出血等并发症的发生，并减少了反复腰穿给患者带来的痛苦。引流出的血性CSF被正常分泌的CSF替代，避免了CSF置换过程中CSF生理成分的丢失。笔者认为此疗法更具有科学性、合理性，且简便易行，稳定可靠，疗效显著，适合在基层医院推广使用。
      
　　参考文献
     
　　1 王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2002，148-151.
   
　　2 胡维铭，王维治.神经内科主治医生700问，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2004，519-521.
   
　　（编辑江 枫）
　　作者单位:456300河南省内黄县人民医院神经内科  


    我们在既往应用该方法的基础上稍加改进，在腰5骶1穿刺针接一段5 cm左右含调速旋纽的输液管，这样就能够使输入和输出的每滴液量相等，从而更好地控制出入量平衡。同时加一个三通管并连接颅内压力表，便于监测颅内压变化。从而使该方法更具科学性和合理性。本方法简便易行，稳定可靠，疗效显著，便于基层医院推广使用。
以往认为原发性蛛网膜下腔出血是一凶险的急性脑血管病，病死率极高，近年来，随着医学水平的提高，尤其早期动脉造影(DSA)、动脉瘤手术切除以及血管内介入治疗的进展，其治愈率大大提高，再出血并发症明显减少，但由于基层医院条件所限，目前DSA检查、动脉瘤手术及血管内介入治疗尚不能普及，SAH后的严重并发症如脑血管痉挛、再出血及脑积水仍是造成死亡率高的主要原因。有大量研究表明，脑血管痉挛的发生率极其严重程度与蛛网膜下腔出血量有关，蛛网膜下腔积血对血管壁的**以及氧和血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因[2]。出血后血细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑沟、脑池等处的血凝块及血液集聚、纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环，蛛网膜下腔积血**脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，以后可以发生粘连形成脑积水[3]。?

    作者认为基于以上原因及早清除蛛网膜下腔内积血是治疗成功的关键。脑脊液置换既能降低颅内压，改善脑脊液循环、防止蛛网膜粘连，又能清除血管活性物质和自由基，缓解血管痉挛，降低死亡率[4]。以往多采取等量脑脊液置换，而且每次放脑脊液量较多[5]。如果遇到某些出血较多且血液浓集于颅底部的病例，其局部脑脊液粘度可明显增高，流动不畅，或有血块凝结使小脑幕裂孔或枕大孔出现准封闭状态，颅内压不能下传，此时若要大量放脑脊液势必出现脑山而死亡[6]。?

    本文建议每次少量放脑脊液，根据脑脊液压力及血染程度决定放脑脊液次数，且是不等量置换，既可使颅内压降低至适度范围缓解头痛，改善脑脊液循环，清除蛛网膜下腔中的活性物质，又可避免脑疝等意外情况的发生，症状缓解明显。头痛、项强、意识障碍等三大主症较对照组有明显疗效，并发脑血管痉挛、脑积水发生率明显减少，且未增加出血机率。?

    其机制可能是脑脊液中血液物质减少，颅内压降低，对脑膜等疼痛敏感组织直接**减少，鞘内注入**有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防止脑血管痉挛及蛛网膜粘连的作用。另外聚集在蛛网膜颗粒等处阻碍脑脊液循环吸收的血液物质也相应减少稀释，利于脑脊液的吸收，颅内压可以较快下降。?

    我们体会，不等量脑脊液置换并鞘内注入**，方法简单，安全有效，尤其适用于基层医院。?

    总结经验如下：①严格无菌操作，防止污染；②腰穿前1h左右快速静点20%甘露醇250ml或速尿40mg静注以降低颅内压，防止脑疝形成；③腰穿成功后先测颅压，而后缓慢放出脑脊液，速度以0.5～1ml/min为宜，压力越高，放脑脊液速度越慢，每次放液量越少。④术中、术后监测意识、呼吸、血压、心律及瞳孔变化。

讨论?
一直以来人们认为SAH性头痛是由于高颅压和血性脑脊液的**所致，其治疗主要是针对上述机 制采取脱水剂和脑脊液置换术，但效果并不令人满意，且难以解释正常颅内压和脑脊液基本 正常情况下的剧烈头痛。颅内各结构中对疼痛最敏感的部位是硬脑膜中动脉及大脑动脉起始部，其次是颅顶和颅底部 硬脑膜、大脑动脉起始部的蛛网膜以及颅内的脑神经根丝〔6〕。动物实验和尸检表明：SAH后在脑血管周围有免疫炎性反应〔7〕,动脉壁内有炎性细 胞浸润〔8〕，硬脑膜、软脑膜和蛛网膜均有炎性细胞浸润、胶原蛋白增生、沉积和广泛纤维化〔9 -11〕，认为上述病理改变参与了CVS和脑积水的形成。SAH后除高颅压的因素 外，继发于血性 脑脊液**的上述病理改变**疼痛敏感部位是导致剧烈头痛的重要原因。?
本研究结果显示地塞米 松鞘内注射能够显著缓解头痛，且持续时间明显延长，表明蛛网膜下腔的炎性改变与头痛密 切相关。脑脊液置换能清除蛛网膜下腔积血对血管壁的**以及氧合血红蛋白和血小板裂解 释放的血管活性物质〔12〕，在改善脑脊液循环、防止蛛网膜粘连、缓解脑血管痉挛中有一定作用〔13〕。但脑脊液置换治疗头痛效果不明显，表明剧烈头痛为SAH发生炎性 变所致，而量 变则引起颅内压增高导致头痛。这能够解释脑脊液已黄变或基本清亮但仍有剧烈头痛的 病例，此时采用脑脊液置换治疗头痛无效。
甘露醇能够开放血-脑脊液屏障，**也能透过血-脑脊液屏障 到达大脑，但分布到蛛网膜下腔的量 不足以控制炎症反应，故静脉用药治疗头痛无明显疗效。动物实验病理研究发现：SAH后血管内皮细胞及平滑肌细胞中线粒体增多，且肿胀、嵴紊乱、失嵴和空化，内皮细胞间紧密连接破坏甚至消失，此种病理改变经**鞘内注射较静注显著减轻〔2，14〕， 同时鞘内 用**能够延缓蛛网膜下腔纤维化的炎性过程〔15〕 ，表明此种炎性反应的抑 制与药物的局部浓度有关。

x*m

谢谢!


谢谢分享!!!!!!!!!!