【即时求助】寒战，发热，右胸痛3天

樱**道

女，30岁，工人。因寒战，发热，右胸痛3天于1997年1月2日入院。患者于3天前因受凉后出现寒战，高热，右胸痛，伴咳嗽 ，气促，咯铁锈色痰，曾按“感冒”治疗，未见好转。发病以来胃纳差，大便干，小便色黄。患者“一向健康”，曾有肺结核接触史。
体检：T39℃，P110次/min,R30次/min,BP110/75mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，急性病容。巩膜无黄染，唇无紫绀，左上唇有泡疹，双扁桃体Ⅱ度肿大。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，上胸呼吸运动稍受限，第4肋以上语颤增强 ，叩之呈浊音，右上肺可闻支气管呼吸音及小水泡音。心界不大，心律110次/min,律齐。腹平软，无压痛，肝右肋下0.5cm，质软，无压痛，脾未及，肾区无叩痛。生理神经反射未引出。
实验室及特殊检查：WBC18.6×109/L,中性粒细胞0.91，痰涂片检查发现革兰阳性双球菌。胸透：右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀。

1、        本病例的临床特点
2、        诊断及其依据
3、        为什么咯铁锈色痰
4、        该病为什么多发在右肺
5、        应与哪些疾病都进行鉴别
6、        常见并发症

樱**道

该患者第一心音增强，P2=A2，未闻及附加音，心尖部可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，性质柔和，不传导，未闻心包摩擦音

这些表现要怎么解释呢？？？？？

呵***0

大叶性肺炎是整个肺叶发生的急性炎症过程。因其炎性渗出物主要为纤维素，故又称纤维素性肺炎或格鲁布性肺炎。临床上以高热稽留、肺部广泛浊音区和病理定型经过为特征。

[病因]
      本病的发生是由于感染或变态反应等原因所引起。感染 主要由肺炎双球菌、链球菌和葡萄球菌感染所致。 有些传染病可继发大叶性肺炎。变态反应 大叶性肺炎是一种变态反应性疾病，同时具有过敏性炎症。受寒感冒、长途运输、劳役过度、环境卫生不良、吸**性气体等，均是本病的诱因。

      上述病原菌通过气源、血源或淋巴源途径，侵入到肺组织，并迅速繁殖，沿着淋巴径路向支气管周围和肺泡间隙的结缔组织扩散，引起肺间质发炎，逐渐侵害肺泡并扩散进入胸膜。部分被溶解了的细菌放出内毒素，细菌毒素和组织的分解产物被吸收后，又引起高热、心血管系统紊乱以及特异性免疫抗体的产生。

[症状]
      体温迅速升高到40℃左右，呈稽留热。脉搏增数到100~150次／分，呼吸频率可达50~80次／分，呈混合性呼吸困难。粘膜充血、黄染,精神沉郁，时时发出短痛咳，常流出红黄色或铁锈色的鼻液。肺部叩诊，病变部呈浊音或半浊音，周围肺组织呈过清音。肺部听诊，在充血和渗出期，出现肺音减弱、湿性啰音和捻发音。肝变期出现支气管呼吸音。溶解期又出现湿性啰音和捻发音。血液学检查,可见白细胞增多,核左移。淋巴细胞减少,血小板减少,红细胞减少，红细胞沉降反应加速。尿液检查，在肝变期尿量减少，尿比重增加。溶解期尿量增多，比重下降。X线检查，病变部呈现明显而广泛的阴影。

[诊断]
      根据本病的定型经过、临床特征如X线检查，不难确诊。但须与胸膜炎、支气管肺炎相区别。

[治疗]
       抗菌消炎 以青霉素G为主，2~4万u／kg，每天4次肌肉注射,用至体温恢复正常，再用3~4天。病情较重者可加用链霉素,或改用红霉素、庆大霉素、卡那霉素、四环素等。

      磺胺甲基异饿唑和甲氧苄氨嘧啶合用，对本病有良效。

      抗休克 除应用缩血管或扩血管药物外,特别要全面注意血容量、水和电解质平衡、酸碱平衡等等重要环节，具体措施详见"休克"。

      对症处理 咳嗽时可用镇咳、祛痰药； 高热时可用物理降温或小量退热药；呼吸困难时应氧气吸入。当伴发胸膜炎时，则须反复抽液，同时胸腔内注入抗生素


谢谢你的热心解答，加分鼓励一下！[/color]

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-20 20:57 编辑 ]

随**扬

　　1、本病例的临床特点：（1）青年女性，30岁。（2）3天前受凉后出现寒战，高热，右胸痛，伴咳嗽 ，气促，咯铁锈色痰。（3）T39℃，左上唇有泡疹，双扁桃体Ⅱ度肿大，上胸呼吸运动稍受限，第4肋以上语颤增强 ，叩之呈浊音，右上肺可闻支气管呼吸音及小水泡音。（4）WBC18.6×109/L,中性粒细胞0.91，痰涂片检查发现革兰阳性双球菌。胸透：右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀。
　　2、诊断：大叶性肺炎
　　诊断依据：（1）受凉后出现寒战，高热，右胸痛，伴咳嗽 ，气促，咯铁锈色痰。（2）上胸呼吸运动稍受限，第4肋以上语颤增强 ，叩之呈浊音，右上肺可闻支气管呼吸音及小水泡音。（3）WBC18.6×109/L,中性粒细胞0.91，痰涂片检查发现革兰阳性双球菌。胸透：右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀。
　　3、为什么咯铁锈色痰：当患者发病第3~4天后，病变的肺叶肿大，呈暗红色，似肝，故呈红色肝样变期。镜下：肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内有大量的红细胞和一定量的纤维素、嗜中性粒细胞及少量巨噬细胞。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞所吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，患者咳铁锈色痰，为本病特征性体征。
　　4、该病为什么多发在右肺：右肺支气管较左侧小且陡直。
　　5、应与哪些疾病都进行鉴别：（1）急性肺脓肿：多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热，体温达39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年，男多于女。
　　（2)干酪性肺炎：临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3－5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。
　　（3)成人呼吸窘迫综合征是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病过程中继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。虽其病因各异，但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同，临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，早期体征可无异常，或仅闻双肺干啰音、哮鸣音，后期可闻及水泡音，或管状呼吸音。X线胸片早期可无异常，或呈轻度是间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状，以至融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。
　　6、常见并发症：感染性休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸、慢性肺脓肿。

z****7

原帖由 随风飞扬 于 2006-6-20 19:06 发表
　　1、本病例的临床特点：（1）青年女性，30岁。（2）3天前受凉后出现寒战，高热，右胸痛，伴咳嗽 ，气促，咯铁锈色痰。（3）T39℃，左上唇有泡疹，双扁桃体Ⅱ度肿大，上胸呼吸运动稍受限，第4肋以上语颤增强 ， ...

非常全面,非常准确,佩服

樱**道

鉴别诊断中，还有一个急腹症需要鉴别。

请教一下：是否需要跟变态反应性大叶性肺炎(具有过敏性炎症)鉴别呢？？？

l****2

变态反应性肺炎，临床上以过敏性和风湿性肺炎为著。

过敏性肺炎诊断依据：
　　(1) 有接触上述致敏原史。
　　(2)接触抗原数小时后出现症状。第一次发作时与病毒性肺炎相似：有发热、干咳、呼吸困难、胸痛、紫绀等。体格检查：双肺听诊有湿啰音，多无喘鸣音，无实变或气道梗阻表现。
　　(3)X线胸片示：弥漫性间质性浸润，呈粟粒或小结节状阴影，以后可扩展为斑片状致密阴影。血常规：急性发作时，血白细胞及中性粒细胞均升高，但多无嗜酸性细胞升高。血丙种球蛋白可升高。肺功能：显示限制性通气障碍。

过敏性肺炎，是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。它是由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机尘埃微粒所引起的过敏反应。

风湿性肺炎较罕见，以类风湿性肺病中的慢性纤维性肺炎较多。慢性纤维性肺炎以肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛为特点。

而本例，BRT示WBC18.6×10～9/L,中性粒细胞0.91，痰涂片检查明确发现革兰阳性双球菌。胸透：右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀，均符合细菌性大叶性肺炎的诊断。所以在临床上接诊时的鉴别诊断应予考虑，在通过以上辅助检查后，可以予以排除，不作重点考虑。

樱**道

谢谢斑竹!明白了!