【讨论】腹胀、肝大、面部水肿、胸腹水、低蛋白血症

★**★

患儿，男，9岁，因腹胀，乏力1月余，面部水肿3天而入院，1个月前患儿无明显诱因地出现腹胀，乏力，气促，偶有轻咳，无气喘及咳痰，不发热。3天前患儿出现面部水肿，腹胀乏力加重，小便正常。平素无低热盗汗史，家族中无肝炎及结核患者。入院查体：T:37.3度，P:96次/分，R：31次/分，BP：97.5/60mmHg,发育正常，营养中等，神志清，精神不振，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，面部及腹壁明显凹陷性水肿。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，双眼睑水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。口周发绀，咽充血，扁桃体不肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），胸廓饱满，两侧对称，双肺呼吸动度稍弱，右肺第6肋，左肺第7肋以下叩浊，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律96次/分，律刘，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹胀，肝肋下4cm,剑突下6cm，质地韧，边缘钝，脾未触及，移动性浊音（+），阴囊水肿明显，**及外生殖器无异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
   实验室检查：血RT：WBC:8.5*10(9)/L,RBC:4.63*10(12)/L,HB:88g/L,HCT:0.29,MCV:62.9fl,MCH:19pg,MCHC:302g/L,PLT:213*10(9)/L,W-SCR:0.223,W-LCR:0.777,肝功能示：AST、ALT正常，TP4:7g/L,ALB:30g/L,GLO:17g/L,A/G:1.80,肾功能及血生化均正常尿常规正常。
    辅助检查：胸片示：右肺内中带密度增高，右功膈角消失，心脏阴影增大，搏动减弱。印象：1、胸腔积液，2、右侧肺炎？3、心衰？EKG示：1、窦性心动过速，2、T波改变。腹部B超示：肝体积增大，左叶测值9.2cm*7.9cm,右叶测值12.8cm,实质回声光点密集，门脉内径不宽，胆总管0.9cm,下腔静脉肝后段1.5cm,三支肝静脉均见扩大张，肝中、肝右内径均为1.1cm,血管纹理走行欠清，胆囊大小可，壁毛糙，内透声可，胰腺因肠气干扰显示不清，脾3.8cm,腹腔内见不规则液性暗区，深约1.0cm。印象：1、符合瘀血肝声像图改变，2、腹水。超声心动图：双房增大，心包层增厚，反射增强，心室与心房交角变小，左室后壁M-UCG显示舒张速度加快，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流。印象：1、双房大，2、心包炎？

1.本病临床特点？
2.诊断及诊断依据是什么？
3.应与哪些疾病相鉴别？
4.治疗原则？

望斑竹一周后解密

★**★

本病例答案
1 、本病特点：
A. 学龄期男童，慢性病程，腹胀、乏力、轻咳、气促1月余，面部及腹壁水肿3天。B.  查体：BP：97.5/60mmHg，面部及腹壁水肿，颈静脉怒张，咽充血，右肺第6肋，左肺第7肋以下叩浊，肝肋下4cm,剑突下6cm，质地韧，边缘钝，腹水征（+）。C.  外周血象示轻度贫血，肝功示低蛋白血症（TP4:7g/L,ALB:30g/L,GLO:17g/L）D.  EKG示：1、窦性心动过速，2、T波改变。E、超声心动图：双房大，心包炎。F、胸片示：1、胸腔积液，2、右侧肺炎 G、腹部B超示：淤血性肝肿大。
2、诊断及依据：
根据病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为慢性缩窄性心包炎
临床症状主要表现为：1.慢性心包填塞  病儿可有轻度紫绀，颈静脉怒张，于吸气时更明显，静脉压升高，动脉压降低，脉压小，常出现奇脉。2.肝脏肿大和胸腹水  是由于增厚而失去弹性的心包限制心脏的舒缩与静脉回流，尤其是上、下腔静脉入口部位增厚缩窄，影响回心血量，从而使静脉系统充血和心博量减低引起。心尖搏动减弱近乎消失或位置固定，不随**及呼吸变动，心浊音界正常或稍缩小。3.X线证实心搏动减弱或消失，其位置固定不变，心影大小正常或中度扩大，心缘毛糙不清、僵硬，心包钙化为本病的特殊提征。EKG中T波倒置与低电压较急性心包炎更加明显。4.检查示  左室后壁心外膜，心包区回波增强，室间隔反常运动及心室腔变小。5.低蛋白血症   主要由于蛋白质分解代谢增加，胃肠道淤血渗透性增加，血浆蛋白漏入粪便引起。该患儿具有以上五大特征，故可诊断为慢性缩窄性心包炎。
3、应于下列疾病相鉴别：
  3.1. 肝硬化  患儿有旰大、质韧及腹水，应考虑到该病。但肝硬化多有慢性活动性肝炎病史，肝功常有异常，无心脏病态，可有肝脏、蜘蛛痣及上消化道出血表现，与本患儿不符，故可排除该病。
   3.2  慢性充血性心力衰竭　该病心脏增大，常有心脏杂音，多不伴有胸水和腹水，水肿以下肢明显，X线和超生心动图有助于鉴别。
   3.3   限制型心肌病   表现原因不明的心力衰竭，临床表现随受累心室及病变程度有所不同，右室病变酷似缩窄性心包炎。但该病常有心脏增大，并可有心脏杂音，多普勒提示左右房明显增大，左右室腔变小，心内膜增粗，常有三尖瓣及二尖瓣关闭不全，亦可有少量心包积液。而慢性缩窄性心包炎心脏扩大不明显，心外缘僵直，EKG以低电压及T波改变为主，心内膜及瓣膜正常，无增粗及关闭不全表现，心包增厚或有钙化，可资鉴别。
    3.4  肾病综合征   患儿有面部及腹壁水肿，并有胸腹水及底蛋白血症，应考虑本病。但肾病患者常有大量蛋白尿及高脂血症，无肝大及心包填塞表现，故可排除。
    3.5   营养不良性水肿   该病患儿可有面部及全身水肿，血浆蛋白低，体重一般低于正常，无上述心脏病的病态症状及体征。但对营养底的患儿，也要考虑到是否有缩窄性心包炎与营养不良性水肿的同时存在。
4、治疗原则
      缩窄性心包炎的有效治疗是施行心包剥离术，并切除一部分增厚的心包以解除心脏的压迫束搏。诊断明确后应立即手术。术前注意休息，供给充分蛋白质和维生素，以改善病人体质。限盐并间歇利用利尿剂控制腹水和水肿，病程久者可给予少量洋地黄预防心衰。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:16 编辑 ]

y****g

1诊断：慢性缩窄性心包炎
2。依据：
        1）患者有上下腔静脉回流受阻的体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），肝体积增大，腹水等
        2）检查可以排除肝肾性腹水等
       3）脉压小
        4）超声心动图：双房增大，心包层增厚，反射增强
3。鉴别：
       1）肝硬化：有慢性肝炎等病史，有黄染、出血点及蜘蛛痣等。B超可以诊断，肝功能异常 。本病例不符合
      2）结核性多浆膜腔积液：有结核中毒症状，可以出现心包炎、胸膜炎、腹膜炎等，有胸膜心包摩擦音等，需完善相关检查排除
     3）限制型心肌病：一般无心包钙化。表现为内膜可以钙化、增厚。本病例不符合
4。检查：胸部CT、X片、左室造影、PPD皮试、结核抗体、胸腹水找结核杆菌、血沉
5。治疗：
         1）内科治疗：降低体循环和肺静脉压，可以应用利尿剂与血管扩张剂缓解症状
           2）外科治疗：心包剥离[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:17 编辑 ]

开**医

我也来试试这道题。
本病临床特点:1） 男童，慢性病程，腹胀、乏力、轻咳、气促1月余，面部及腹壁水肿3天。2）查体：Bp97．5／60mmHg，面部及腹壁水肿，颈静脉怒张，咽充血，右下肺呼吸音低，右肺第6肋、左肺第7肋以下叩浊。心尖搏动减弱，心浊音界不大，心音低钝，肝肋下4 Ocm，剑突下6．Oem，质韧，边缘钝，腹水征(+)。
3）外周血象示轻度贫血，肝功示低蛋白血症(TP47g／L、ALB3}g／L、GLO17g／L)，肾功及生化正常。
4）EKG示窦速，T波改变。
5)超声心动图示：双房大、心包炎?
6)胸片示胸腔积液、右肺炎?腹部B超提示瘀血性肝肿大。

2 临床诊断及依据:
慢性缩窄性心包炎  依据：主要根据临床表现为：1)慢性心包填塞，颈静脉怒张，
2)肝脏肿大和胸腹水。
3)胸片示：右肺内中带密度增高，右功膈角消失，心脏阴影增大，搏动减弱。
4) 超声心动图：双房增大，心包层增厚，反射增强，心室与心房交角变小，左室后壁M-UCG显示舒张速度加快，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流。5）轻度低蛋白血症。

3 本病应与以下疾病相鉴别:
1 肝硬化  患儿有肝大、质韧及腹水，应考虑到该病。但肝硬化多有慢性活动性肝炎病史，肝功常有异常，可有肝脏、蜘蛛痣及上消化道出血表现，无心脏病态，与本患儿不符，故可排除该病。
2、 肾病综合征：患儿有面部及腹壁水肿，并有胸腹水及低蛋白血症，应注意与该病鉴别。但肾病患者常有大量蛋白尿及高脂血症，无肝大及心包填塞表现，与患儿不符，可以排除。

4 本病的治疗原则：应立即进行手术。解除心脏受压症状。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:17 编辑 ]

★**★

这个病例不难，希望大家积极讨论！

锦*

这个病例对我很难，试一下，期待答案！加密几次未成功这是第Ｎ次加密，以免误导高手．再不能加密就烦请版主帮忙了．
1.本病临床特点？
Ａ．男，9岁
Ｂ．1个月前患儿无明显诱因地出现腹胀，乏力，气促，偶有轻咳，无气喘及咳痰，不发热。3天前患儿出现面部水肿，腹胀乏力加重.
Ｃ．入院查体：面部及腹壁明显凹陷性水肿。双眼睑水肿。口周发绀,颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），胸廓饱满，两侧对称，双肺呼吸动度稍弱，右肺第6肋，左肺第7肋以下叩浊，双肺呼吸音低，心律96次/分，律刘，心音略低钝,肝肋下4cm,剑突下6cm，质地韧，移动性浊音（+），阴囊水肿明显.
Ｄ．实验室检查：ALB:30g/L,GLO:17g/L,A/G:1.80胸片示：右肺内中带密度增高，右功膈角消失，心脏阴影增大，搏动减弱。EKG示：1、窦性心动过速，2、T波改变。腹部B超示：肝体积增大，左叶测值9.2cm*7.9cm,右叶测值12.8cm,实质回声光点密集，门脉内径不宽，胆总管0.9cm,下腔静脉肝后段1.5cm,三支肝静脉均见扩大张，肝中、肝右内径均为1.1cm,血管纹理走行欠清,腹腔内见不规则液性暗区，深约1.0cm。超声心动图：双房增大，心包层增厚，反射增强.

2.诊断及诊断诊断是什么？
诊断：缩窄性心包炎
依据：患者有胸水，腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体循环淤血体征，心瓣膜无杂音，心脏虽有扩大，但Ｘ线心脏搏动减弱，超声心动图：心包层增厚，EKG示：T波改变。

3.应与哪些疾病相鉴别？
限制型心肌病：主要特征是心室的舒张充盈受限。
(1)有类似慢性心包填塞或右心衰竭表现。
(2)体检可有血压低、脉压小、奇脉、颈静脉怒张、腹水、肝大和下肢浮肿等。
(3)X线检查有心脏扩大和心内膜硬化。
(4)心电图可有左心室扩大、劳损和各种心律失常改变。

4.治疗原则？
及早实行心包剥离术，低盐饮食，酌情给予利尿剂，给予支持疗法，术前或术后可给予强心剂，小剂量西地兰或***．[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:17 编辑 ]

h****w

Sample 一、临床特点：
1.9岁患儿，病程1月。
2.主要症状：初起腹胀、乏力、气促，偶有轻咳，继而面部水肿，腹胀加剧，无发热等。
3.主要体征：T37.3度，R31次/分，无黄疸，面部几腹壁凹陷性水肿，肝颈静脉回流征阳性，胸腔积液，心音低钝，腹胀，肝大，腹水征阳性。
4.实验室检查：血白细胞不高，贫血，低蛋白血症，肝肾功能正常。
5.辅助检查：（1）胸片：右侧肺炎？、胸腔积液、心影增大搏动减弱。
                     （2）心电图：窦速、T波改变。
                     （3）肝淤血表现、腹水。
                     （4）超声心动图：双房大，心包炎。
二.初步诊断：1.结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎
                        2.右肺结核
诊断依据：（1）多浆膜腔炎症、积液。
                   （2）右肺炎性病灶。
                   （3）无非特异性炎症的症状体征及辅助检查依据。
                   （4）无其它心肺疾病 辅助检查依据。  
三.鉴别诊断：其它非特异性肺部感染、各类心脏疾病及其导致的心功能不全。
四.治疗原则：1.抗结核治疗。
                       2.对症支持治疗。
                       3.胸腹腔穿刺做胸腹水相关检查。
                       4.如出现缩窄性心包炎应早期行心包切除术。Text[/hide]
加密了吗？

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:17 编辑 ]

朱*青

1，胸腔津液  2，右心塞

修**风

感觉很难，不管怎样，参与一次，向大家学习。
一、本病的临床特点：1、9岁患儿，一个月前无明显诱因出现腹胀、乏力、气促。3天前出现面部水肿，腹胀乏力加重。2、查体面部及腹壁明显凹陷性水肿，双眼睑水肿，口周发绀，咽充血。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓饱满，两侧对称，双肺呼吸动度稍弱，右肺第六肋、左肺第七肋以下叩浊。双肺呼吸音低，无干湿啰音。心音略低钝。腹胀，肝肋下4厘米，剑突下6厘米，质地韧，边缘钝。脾未触及。腹部移动性浊音阳性。阴囊水肿明显。双下肢无水肿，无病理反射。 3、化验检查：血常规：WBC:8.5*10(9)/L,RBC:4.63*10(12)/L,Hb:88g/L,HCT:0.29 ,MCV:62.9fl,MCH19pg,MCHC302g/L,PLT:213*10(9)/L,W-SCR:0.223,W-LCR:0.777.肝功正常。TP4:7g/L,ALB:30g/L,GLO:17g/L,A/G:1.80.肾功能、血生化、尿常规正常。4、辅助检查：胸片示：右肺内中带密度增高，右肋膈角消失，心脏阴影增大，搏动减弱。印象：胸腔积液、右侧肺炎、心衰。心电图示：窦性心动过速、T波改变。腹部B超示：肝淤血、腹水。超声心动：双房增大，心包炎。
二、本病的诊断：缩窄性心包炎、右侧肺炎。
诊断依据：见上。
三、鉴别诊断：1、充血性心力衰竭：有心脏病史，水肿多从下肢开始，有相应的心脏体征。2、肝硬化：有肝功能损害，门静脉高压的相应表现。3、限制性心肌病：以心室病变为主，X线检查心室腔缩小。
治疗：早期施行心包切除术。     
[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:18 编辑 ]

w*h

病毒性心包炎引起胸腔积液和心衰
1本病特点：1呼吸困难 2心尖搏动消失3心浊音界增大4急性心脏压塞 征
2诊断及诊断依据 1一个月前有上感症状2  体格检查  咽充血   肝颈静脉回流征（+）胸廓饱满  呼吸弱  腹胀 肝肋下4cm 心音低钝   2辅助检查  已经为胸腔积液 心包炎
3与肺炎  肝炎
4治疗原则  1对证治疗吸氧  解除呼吸困难    2抗生素治疗 3心包穿刺抽液[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:18 编辑 ]

l***c

好难啊
特点：全身多浆膜腔积液
诊断：１，肾病综合征（微小病变型）２，右心衰
依据：患儿，男，９岁，前驱感染史，全身凹陷性水肿，低蛋白血症．
唇绀，肝大，肝颈静脉征阳性，ＥＫＧ，超声心动图结果．
鉴别：１，急性肾炎，可行免疫学检查，肾活检
治疗：卧床休息，低盐，优质蛋白饮食，利尿消肿，激素治疗，适时用洋地黄Sample Text[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-6-21 13:18 编辑 ]

★**★

请斑竹解密！

h****w

什么原因引起的缩窄性心包炎?结核性最多见.
肺部炎性病灶怎么解释?没有其它非特异性感染的依据,还是考虑结核.