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本帖最后由 anne医生 于 2016-1-13 20:25 编辑
【一般情况】女性,81岁,城镇居民
【主诉】反复头晕伴恶心呕吐2天
【现病史】起病于昨日晨起,自觉“感冒”,而后出现咳嗽咳痰,继之出现头晕,视物模糊。后出现恶心呕吐(非喷射状),呕吐物为胃内容物,量约200ml。就诊于当地诊所给予口服药物后(具体不详)症状无缓解。头晕进一步加重,活动后明显,伴心慌,食欲不振,无发热,无头痛,无意识不清,无肢体活动不灵。今日11时许上述症状再次加重,感头晕,心慌,呕吐,意识淡漠,为求诊治来我院。病来无复视、无流涎,无言语不清,无肢体抽搐,无肢体偏瘫,无胸痛,无腹痛腹泻,无二便失禁,饮水少,可少量进食,睡眠正常,二便正常。
发现血压增高病史10年,血压高时伴头部胀闷感,测量血压最高值180/110mmHg,口服降压药(具体不详)有效,近期未监测血压。患脑梗塞2年,肢体仍有乏力感。
【既往史】否认糖尿病、冠心病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏史。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,自主**,扶入病房,查体合作,问答合理。血压92/60mmHg,脉搏110次/分,体温36.4度。面部眼睑无浮肿,口唇无发绀。双侧眼球运动无障碍,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律160次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,双侧腱反射均较弱。右侧巴彬斯基征弱阳性,左侧巴彬斯基征征阴性。双侧指鼻试验正常,双侧克匿格氏征阴性。
【辅助检查】心电图:窦性心动过速,ST段下移,见图。
化验:见图。
【讨论】
1.血压低,心律快,神清淡漠,是休克吗?是心源性休克?是低血容量休克?
2.您会给该患者怎样一个全面的诊断?
3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因,是使病情加重的重要因素,您能猜出来吗?
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