【讨论】 患儿，男，１０岁,无明显诱因出现发热伴腹痛

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患儿，男，１０岁。入院前２年半无明显诱因出现发热伴腹痛，体温波动在３８℃左右，无规律，腹痛部位为脐周，呈阵发性，最长持续时间３０分钟左右，最短数分钟，自觉能忍受，不伴有腹泻、呕吐。１个月后在当地诊断为“阑尾炎”予以手术切除阑尾。但术后患儿仍间断发热，腹痛以进餐后及夜间明显，同时出现反复的口腔溃疡。在外院先后诊断为伤寒、败血症、类风湿等，给予多种抗生素治疗，但其发热、腹痛症状无缓解，为进一步诊治来我院就诊。发病以来，患儿消瘦、食欲差，近半年偶有呕吐，大便规律， １～２次／日，外观稀，无脓血。无皮疹、关节痛等不适。
    入院查体 体重２２ ｋｇ，身高１２６ ｃｍ，ＢＰ、Ｐ、Ｒ均正常。发育营养欠佳，面色白，全身皮肤未见黄染、皮疹和出血点，颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，咽隐窝及颊部口腔黏膜可见较多溃疡；心肺未见异常；腹部平坦，右下腹麦氏点可见长约３ ｃｍ的手术瘢痕，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
    既往史及家族史 智力体力同正常同龄儿，否认家族类似疾病史。
    实验室检查 血常规 ＷＢＣ １４．９×１０９／Ｌ，Ｎ ７４．３％，Ｌ ２１．３％，Ｍ ４．４％；ＲＢＣ ３．２４×１０１２／Ｌ；Ｈｂ １０．８ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ４４５×１０９／Ｌ。尿常规：蛋白(±) ＷＢＣ ０～１／ＨＰ，其余正常。便常规 ＲＢＣ ０～１／ＨＰ，潜血(±)，虫卵(－)；
    肝肾功能、心肌酶正常；血沉（ＥＳＲ） ５０ ｍｍ／１ｈ ，７０ ｍｍ／２ｈ；抗溶血素Ｏ (－)；ＣＲＰ ４２．１ ｇ／Ｌ；总蛋白４４ ｇ／Ｌ，白蛋白２９ ｇ／Ｌ，球蛋白３１ ｇ／Ｌ，白／球比值：０．９；蛋白电泳：α２球蛋白升高；抗核抗体（ＡＮＡ） (－)，类风湿因子(－)， 核周型－抗中性粒细胞抗体（Ｃ－ＡＮＣＡ）(＋)，胞浆型（Ｐ）－ＡＮＣＡ(－) ；人合胞体病毒（ＨＳＶ）、ＥＢ、巨细胞病毒（ＣＭＶ）、肠道病毒抗体(－)；ＨＩＶ(－)；肥达反应(－)；ＣＤ系列正常，免疫球蛋白ＩｇＧ升高；骨髓像正常；血及尿便培养(－)；ＰＰＤ(－)，Ｘ线胸片未见异常；
    胃肠钡剂造影：末段回肠、回盲部及升结肠形态不规则，黏膜粗糙，管腔狭窄，肠壁僵硬固定；胃镜：十二指肠黏膜多发糜烂伴结节状增生；结肠镜：末端回肠黏膜不规则裂隙状溃疡，多发炎**肉，部分黏膜呈卵石样改变；末段回肠活检标本病理报告：肠黏膜固有层底部、黏膜下层以及肌层大量淋巴细胞聚集，呈结节状，中心未见干酪样坏死物质，并可见深达肌层的裂隙状溃疡

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有没有时淋巴瘤的可能?建议行腹部CT检查看看

随**扬

　　1、本病例诊断：克隆病。
　　2、诊断依据：（1）男性儿童，１０岁。（2)２年半前出现发热伴腹痛，体温波动在３８℃左右，无规律，腹痛部位为脐周，呈阵发性，最长持续时间３０分钟左右，最短数分钟，自觉能忍受，不伴有腹泻、呕吐。１个月后在当地诊断为“阑尾炎”予以手术切除阑尾。但术后患儿仍间断发热，腹痛以进餐后及夜间明显，同时出现反复的口腔溃疡。曾多次治疗，但其发热、腹痛症状无缓解。病后患儿消瘦、食欲差，近半年偶有呕吐，大便规律， １～２次／日，外观稀，无脓血。无皮疹、关节痛等不适。（3)体重２２ ｋｇ，身高１２６ ｃｍ，面色白，全身皮肤未见黄染、皮疹和出血点，颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，咽隐窝及颊部口腔黏膜可见较多溃疡；心肺未见异常；腹部平坦，右下腹麦氏点可见长约３ ｃｍ的手术瘢痕，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。（4) 血常规 ＷＢＣ １４．９×１０９／Ｌ，Ｎ ７４．３％，Ｌ ２１．３％，Ｍ ４．４％；ＲＢＣ ３．２４×１０１２／Ｌ；Ｈｂ １０．８ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ４４５×１０９／Ｌ。尿常规：蛋白(±) ＷＢＣ ０～１／ＨＰ，其余正常。便常规 ＲＢＣ ０～１／ＨＰ，潜血(±)，虫卵(－)； 肝肾功能、心肌酶正常；血沉（ＥＳＲ） ５０ ｍｍ／１ｈ ，７０ ｍｍ／２ｈ；抗溶血素Ｏ (－)；ＣＲＰ ４２．１ ｇ／Ｌ；总蛋白４４ ｇ／Ｌ，白蛋白２９ ｇ／Ｌ，球蛋白３１ ｇ／Ｌ，白／球比值：０．９；蛋白电泳：α２球蛋白升高；抗核抗体（ＡＮＡ） (－)，类风湿因子(－)， 核周型－抗中性粒细胞抗体（Ｃ－ＡＮＣＡ）(＋)，胞浆型（Ｐ）－ＡＮＣＡ(－) ；人合胞体病毒（ＨＳＶ）、ＥＢ、巨细胞病毒（ＣＭＶ）、肠道病毒抗体(－)；ＨＩＶ(－)；肥达反应(－)；ＣＤ系列正常，免疫球蛋白ＩｇＧ升高；骨髓像正常；血及尿便培养(－)；ＰＰＤ(－)，Ｘ线胸片未见异常；胃肠钡剂造影：末段回肠、回盲部及升结肠形态不规则，黏膜粗糙，管腔狭窄，肠壁僵硬固定；胃镜：十二指肠黏膜多发糜烂伴结节状增生；结肠镜：末端回肠黏膜不规则裂隙状溃疡，多发炎**肉，部分黏膜呈卵石样改变；末段回肠活检标本病理报告：肠黏膜固有层底部、黏膜下层以及肌层大量淋巴细胞聚集，呈结节状，中心未见干酪样坏死物质，并可见深达肌层的裂隙状溃疡 。
　　3、鉴别诊断：肠结核、急性阑尾炎、溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、小肠淋巴瘤、慢性细菌性痢疾、血吸虫病。
　　4、本病治疗：处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。（1）一般治疗：卧床休息，给高营养低渣饮食，纠正水与电解质平衡紊乱，对症及支持治疗。（2）药物治疗：柳氮磺胺吡啶；肾上腺糖皮质激素等；（3)手术治疗。

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诊断同上。


抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）　阳性，体现在炎症性肠病溃疡性---结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）症性肠病中多见。

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临床上如见到间歇性发热(通常为低热)、腹痛(常位于右下腹)、腹泻、腹块、体重减轻与中等度继发性贫血，症状为长期持续性，或发作与缓解相交替，而呈慢性复发性过程，应考虑本病的可能。若伴发肠梗阻、瘘管形成，就应作X线检查和内镜检查以确定诊断。

    X线检查有重要意义。胃肠道钡餐造影，能了解克隆病末端回肠或其他小肠的病变范围，可见到阶段性分布的特征，病变偏肠系膜缘，小肠粘膜的皱襞增厚、低平或消失和卵石征。X线检查可与肠结核鉴别，肠结核的**征较多见。钡剂灌肠有助于结肠病变诊断，且常显示末端回肠粘膜增粗，结肠管腔狭窄并缩短；溃疡间有炎**肉样充盈缺损，亦有出现瘘管和肠梗阻征象者。气钡双重造影，可提高小肠或结肠克隆病的诊断率。X线腹部平片，可见肠袢扩张和肠外块影。

    此外，内镜检查有助于发现微小和各期病变，如粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、肠袋改变、假息肉形成以及卵石状的粘膜相。有时肠粘膜外观正常，但粘膜活检对确诊十二指肠及高位空肠的克隆病有重要意义，内镜检查可作活检，更有利于病理确诊。但内镜对瘘管的了解、肠管狭窄的性状和长度变化的观察，较X线检查逊色。

    在诊断时，急性回肠克隆病易于急性阑尾炎、急性出血性小肠炎等急腹症混淆。本病与溃疡性结肠炎有时不易鉴别，近年来统计，有IBD病例的病理切片中亦有5%～10%病例尚难确定诊断。克隆病也不能根具有无肉芽肿而定，因为少数克隆病可无肉芽肿，而且其他肠道慢性炎症(溃疡)亦可有肉芽肿形成。诊断本病时应排除其他肠道感染病变、血管病变和肿瘤等，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病以及尤其他病因引起的肠炎、结肠癌、小肠淋巴瘤、肉瘤、类癌、慢性肠道真菌感染与肠型白塞病。此外，还应排除其他可以引起腹痛、腹泻、便血和肠梗阻等有关疾病。
  
康乐时代网

竹*叶

支持三楼的观点。这应该是比较典型的克隆病。

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本病例具有以下特点：（１）学龄儿童；（２）病史迁延反复；（３）以反复发热伴腹痛为主要特点，有消瘦以及慢性口腔溃疡史；（４）查体：发育营养状态较差，口腔有溃疡，腹部轻压痛；（５）血液检查：反复多次末梢血检查均发现白细胞升高、贫血以及血小板升高，血沉增快，低白蛋白血症；病毒学检查及细菌学检查均阴性，骨髓正常。（６）影像学及消化内镜检查发现，十二指肠及末端回肠以跳跃式分布的炎性病灶、破坏增殖性病灶并存为特点；（７）活检病理可见淋巴细胞浸润。最终诊断：克罗恩病

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此为寒中阳明腑。可以用附子理中汤加味。脾气健自然烧退腹舒。

医*周

1:肠粘连~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

d****1

诊断：克隆病
依据；1病情反复，2脐周痛，3粪便性状：无粘液、脓血，4血像WBC高，贫血，5结肠镜所见。
鉴别：1溃疡性结肠炎，2肠结核，3肠阿米巴，4回盲部肿瘤

一**城

比较明显的克隆病。