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患者男35岁
主诉:唇,舌,口腔粘膜,咽喉溃疡1个多月伴手脚红斑10多天.
现病史:患者1个多月前无明显诱因出现嘴唇干燥,局部色红,发热,脱皮.患者来我处就诊.我诊断为"嘴唇发炎",予以vitb2片,头孢氨苄胶囊,清热解毒的中药,效果不佳.三天后,唇,舌,口腔粘膜相继出现溃疡,大小0.5cm*0.5cm左右,局部色红,发热,疼痛.又来我处就诊.我诊断为"口腔溃疡".上次失误,考虑消炎力度不够,予以先锋六号针3.0,清开灵针20ml ivgtt bid,局部用"西瓜霜喷雾","意可贴".两天后,溃疡无好转,甚至继续扩大.咽喉出现红肿,疼痛.患者去人民医院就诊,血常规WBC升高,余正常.仍诊断为"口腔溃疡",处方珍黄胶囊内服外敷,口泰嗽口液.期间,患者也认为炎症剧烈,仍来我处静滴消炎药.我又予以"头孢曲松钠","双黄连","哌拉西林"等1个星期,症状无改善.并出现了双手食指,掌面红斑2*2,双足大脚趾,脚底2*2红斑.现症见:患者嘴唇,舌体前面两侧,口腔粘膜,咽喉泛发多处溃疡,大小0.5*0.5,唇角有1溃疡愈合,遗留黑红色血痂.自觉溃疡局部发热,干燥,疼痛.不能吞咽热,固体食物.患者双手食指,掌面,双足大脚趾,脚底红斑,局部发热,疼痛,无渗液,无骚痒.未见眼睑,生殖器等溃疡.无发热,无流涕,无咳嗽,无呕逆,纳差,寐可,大小便可,舌质红,苔白,脉浮弦数.
既往史:既往体健,无慢性病史可查.
个人史:居住本地,经常出差去外地.嗜酒,无辛辣烟等嗜好.
婚育史:配偶体健,育有1子体健.
家族史:父母均体健,弟弟体健,无遗传病史可查.
过敏史:无.
T37 P90 BP120/70发育正常,营养中等,神识清楚,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,颌下淋巴结肿大,压痛,余正常.双瞳孔对称等大等圆,对光反射灵敏,结膜不充血,睑粘膜未发现溃疡.头颅大小正常,颈软,唇,舌,口腔粘膜,咽喉多处溃疡,大小0.5cm*0.5cm,色红.气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形.双肺听诊呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音.P90心律可,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音.脊柱四肢无畸形,活动自如.双手食指,掌面红斑,双足大脚趾,脚底红斑,大小2cm*2cm,色红,有压痛.腹平软无压痛.肝脾,四肢反射未查.
我建议患者去省城上级医院检查诊断.上级医院已做出初步诊断,予以药物.患者痊愈.
我想和大家讨论:1.这种症状诊断为何病?
2.用什么药物治疗?
3.还需完善那些检查? |
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