【分享】中枢神经系统感染的诊治

s****e

一般脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类，前者起病急，由各种化脓性细菌（包括脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感杆菌、金葡菌及革兰阴性菌等）引起；非化脓性组中，由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。

s****e

病原诊断

需考虑以下情况：

（一）流行病学资料
1. 年龄：各年龄段有常见多发的病原学特征：
2. 季节：流脑有严格的季节性，冬春季为多见，流感杆菌脑膜炎亦以冬春两季为多；夏秋季节则以肠道病毒脑膜炎为多见；
3. 家族中发病情况；
4. 动物接触：养鸽及接触鸽粪者与隐球菌性脑膜炎（隐脑）有关； 如正在讨论的布氏杆菌病患者多有羊、猪接触史。

（二）入侵途径
1. 脑膜旁邻近器官的感染或其它部位的感染：脑膜炎患者伴鼻窦炎、中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、败血症、皮肤疖肿、结核病、肺隐球菌感染；
2. 脑脊液鼻漏及耳漏；
3. 颅脑外伤；
4. 神经外科手术后；
5. 腰椎穿刺污染；
6. 脑室一心房及脑室－腹腔引流术后；
7. 神经系统先天性皮肤窦道；
8. 全身免疫情况的低下。

s****e

临床特征

（一）  全身症状
（1）化脓性脑膜炎（化脑）：起病急骤，高热伴畏寒、寒战，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎靡、嗜睡、烦躁等。
（2）非化脓性脑膜炎：病毒性脑膜炎起病急骤，畏寒、发热、肌痛等全身毒血症状和恶心、呕吐及淡漠、嗜睡等。结核性脑膜炎起病大多缓慢，伴结核中毒症状、如低血压、盗汗、食欲不振、倦怠及消瘦等，隐球菌性脑膜炎起病以亚急性者为多，低热为主，起病重，呈持续**食减退、恶心、呕吐、淡漠、记忆力减退及失眠等。

（二）神经系统情况 ，脑膜炎共有症状体征
1. 颅内压增高：脑膜的充血水肿和累及实质所致的充血水肿均可导致颅内压增高，临床主要表现有头痛、喷射性呕吐，视**水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满；
2. 脑膜**征：脑膜炎累及脊神经根部脊膜时，出现颈项强直，克氏征阳性；
3. 脑实质炎症表现：
（1）大脑皮层的病变可引起意识障碍，其程度不一，可自嗜睡，直到昏迷。
（2）运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪。
（3）神经反射的改变：因反射通路障碍，腹壁、提睾等浅反射消失或由于大脑皮质的抑制减弱，下运动神经原释放，因而出现膝反射亢进及踝阵挛等。
（4）严重的脑实质损害可使脑水肿加剧，引起脑疝。
天幕裂孔疝可压迫患侧动眼神经，使患侧瞳孔增大，不规则，对光反应迟钝，枕骨大孔疝可使呼吸骤停。

s****e

CNS感染的临床诊断
掌握CNS各种感染的基本特征，急性化脓性感染时腰穿压力常显著增高，CSF呈米汤样混浊，白细胞数多在1×109/L，以上，中性粒细胞占绝对优势（90％以上），糖迅速而显著减低（发病24小时内糖可低于1.2mmol/L甚至微量），氯化物早期减低（但很少低于85mmol/L），蛋白增高，容易引起粘连，造成CSF循环通路的梗阻。CSF涂片或培养可发现病原体。
病毒性感染时腰穿压力正常或偏高，CSF无色透明，白细胞轻至中度增多，淋巴细胞占优势，蛋白轻度增高，糖和氯化物多正常。CSF涂片或培养阴性，大多于2周左右恢复正常。
结核性感染时 CSF放于试管内放置24小时常见有薄膜形成，显示纤维蛋白原增多，白细胞中度增多，淋巴占优势，但病情恶化期可中性占优势，蛋白增高较显著，糖和氯化物的减低在后期明显，若经过抗结核治疗CSF糖和氯化物仍减低者，提示预后不良。
隐球菌脑膜炎的急性期腰穿压力中度或显著增高，CSF无色透明或微浊。白细胞轻至中度增多，淋巴占优势，有时中性也可占优势（多见于未经治疗者），糖显著减低为其主要的特征之一，尤其是未经治疗的慢性病例，糖可微量，甚至消失， CSF涂片墨汁染色常可发现新型隐球菌，其阳性率可达80～85％，脑脊液涂片阳性率更高。
急性化脓性脑膜炎在足量杀菌药物治疗24小时后，脊液革兰氏染色涂片应无菌发现，培养无菌生长，约80％的病人在治疗3天（偶尔10天）后，糖可恢复正常，蛋白恢复至正常需8～10天，白细胞数恢复正常可较迟缓，在抗菌治疗7～10天后，仍有50％以上患者脊液中性白细胞数高于60×106/L，。
结核性脑膜炎在急性期或恶化期，脊液白细胞数可>1×109/L，，且以中性粒细胞占优势，但经1周后，多转为淋巴细胞占优势，且氯化物常明显降低，若<110mmol/L则以结核性脑膜炎可能性较大。亦提示病情在进展有预后不良，少数患者的脊液可带有较多的红细胞，甚至血性，这提示伴有结核性脑脉管炎存在。

s****e

治疗
中枢神经系统感染治疗及时与否与预后关系密切，其治疗效果取决于致病菌对药物敏感度及药物在脑脊液中所能达到的浓度。
1. 确定病原菌一由于不同的病原菌需用不同的抗菌素，才能达到最好的疗效，入院后在开始应用抗菌药物前，应对病人的脑脊液血液，皮肤淤点作必要的细菌学检查，在病原末明前，应确定初步诊断，并选用广谱抗菌素。
2. 对病原菌作药敏试验一原则上应用杀菌剂而非抑制性抗菌素。
3. 选用通过血屏障较好的抗菌素。
4. 脑脊液中抗菌素应达到有效的浓度。
首先要经静脉给予抗菌素、使其血浓度的短期内明显升高，以至例脑脊液中相应也获得较高的抗菌素浓度（不宜肌注，更不宜口服）；如同时伴有脑室时应考虑脑室炎内给药或按置Ommaya（脑脊液贮存器）。

s****e

常用抗菌药物的脑膜通透性
易透过：氯霉素、SD、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑
炎症时可达有效浓度： 青霉素、哌拉西林、头孢呋辛、头孢他啶、拉氧头孢
磷霉素、氧氟沙星、 氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、培氟沙星、环丙沙星
炎症时可达一定浓度：头孢哌酮 、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、 奈替米星、红霉素、酮康唑（>800mg/dl）
不易透入：两性霉素B、多粘菌素类、林可霉素、酮康唑

s****e

鞘内给药的适应征
鞘内给药应尽量避免，给药不当常可由于药物过量而导致惊厥、昏迷等不良后果。有些患者需脑室内注射时，应在脑室内置放CSF储存囊（Ommaya reservoir）以利局部注射。鞘内注射时技术必须熟练，注意无菌操作，并正确掌握剂量。
抗菌药物每次鞘内注射剂量
庆大霉素：成人5～10mg，儿童1/2成人量
阿米卡星：成人5～10mg，儿童1/10～1/2成人量
两性霉素B： 0.025mg渐增至1mg
异烟肼：成人50mg，儿童1mg/kg
每次剂量以2ml注射用水稀释后行鞘内注射，注射时反复以脑脊液边稀释边注入。

s****e

疗程因不同病原菌而异
流行性脑脊髓膜炎（流脑）的疗程一般为5～7d；流感杆菌脑膜炎的疗程不少于10d（热退后至少继续7d）；肺炎球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10～14d；革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4～6周；结核性脑膜炎（结脑）为1～1.5年；隐球菌脑膜炎则两性霉素B总剂量宜为2～4g，甚至更高。CSF中细胞数及各项生化指标需恢复正常，CSF细菌涂片及培养均需转阴。

s****e

化脑的治疗

（一）流脑
国内大多数地区以青霉素作为首选药物，剂量成人为每日800万～1200万u,严重者可达每日2000万u；儿童每日20万～40万u/kg；新生儿每日10万～15万u/kg，每4～6h静滴或静注。氨苄西林亦可作为替换药物，成人每日12g。如患者对青霉素过敏，可用氯霉素，成人每日4g，儿童每日50～100mg/kg。此外，头孢噻肟、头孢曲松等的脑膜通透性好，亦是治疗流脑的极有效药物。
国内流行株虽多数为对磺胺药敏感的A群，但临床应用时仍应作药敏试验，在某些地区磺胺嘧啶（SD）仍为首选药物，成人首剂2g，以后每12h口服或静滴同量；儿童每日剂量为75～100mg/kg，用法同成人，并给等量碳酸氢钠。亦无需联用TMP。在应用SD后48h内，一般情况即应显著好转，如症状、体症未见改善及细菌涂片仍阳性，则应改用青霉素或其他抗菌药物。

（二）肺炎球菌脑膜炎
肺炎球菌对青霉素一般仍极敏感，可为0.02～0.04mg/L的青霉素所杀灭。但本病的炎症反应剧烈，常在脑组织中形成粘连，造成脑积水或失语、偏瘫等后遗症，病死率亦仍然高达28％左右。青霉素或氨苄西林，后者的剂量为成人每日12g，儿童每日150～250mg/kg，新生儿每日100～150mg/kg，静注或静滴。
青霉素如与氯霉素同用时，由于两者作用机制不同，应先予以青霉素，再用氯霉素，并不宜同瓶静滴。

（三）流感杆菌脑膜炎
国内大多采用氨苄西林或氯霉素作为首选药物，因氯霉素对新生儿的毒性较大，故其剂量宜减为每日20mg/kg，亦有主张二药合用，待细菌药敏结果获知后再停用其中之一者。

（四）金葡菌脑膜炎
金葡菌对多种常用抗菌药物耐药，因此宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林；成人剂量每日12g，儿童每日40mg/kg，溶于生理盐水中分2次静脉缓滴。利福平的成人剂量为每日600mg，儿童每日15mg/kg，分2次口服，用药期间注意肝、肾功能，需与其他药物联合应用。

（五）厌氧菌脑膜炎
较少见，甲硝唑对厌氧菌抗菌作用强，CSF中浓度高，是治疗本病的有效药物；成人剂量每日2g（0.5%溶液）静滴。此外克林（成人剂量为每日1.8～2.4g）、氯霉素亦可作为药物。如能除外脆弱类杆菌感染，则可采用大剂量青霉素。

（六）革兰阴性杆菌脑膜炎
可供选用的药物有：①氨基糖苷类，庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星。②哌拉西林，成人每日12～16g。③头孢菌素类，头孢呋辛每日6.75g，头孢噻肟每日4g，头孢他啶每日4g，头孢曲松每日4g（均为成人量）。每日剂量等分2～4次静脉给药。一般采用呱拉西林与庆大霉素或阿米卡星联的联合，亦可单独应用第三代头孢菌素。
绿脓杆菌脑膜炎的病死率率于其他革兰阴性菌，因此治疗更应积极，可采用大剂量哌拉西林联合阿米卡星或用高剂量头孢他啶，并可用鞘内注射庆大霉素。

s****e

结核性脑膜炎的治疗
结脑的有效、正确治疗包括以下几方面。
1. 选用易透过血脑屏障的药物，使CSF中药物能达到有效浓度
2. 尽量选用杀菌剂及能渗透入巨噬细胞内的药物INH、PZA、RFP及SM均为杀菌剂，而EMB及PAS等为抑菌剂；
3. 联合用药 单独应用任何一种抗结核药物均极易产生耐药性，至少需同时应用2种药物才能减少或延缓耐药性的产生；
4. 适当的剂量、疗程与给药途径 （1）INH：以往初期治疗成人为0.6g/d，但疗效欠佳，由于中国人有80％属INH快代谢型，而快代谢型的血及CSF药物浓度仅为慢代谢型的20％～50％，因此为提高CSF药物浓度需增加INH量至1.2g/d[儿童为20～25mg(kg.d)]。最初的1～3月内静滴，病情稳定后改口服，治疗3月后减为0.9g/d，0.5a后0.6g/d，分4次口服，若有关节酸痛等痛风症状时减量或暂停，待症状消失后继续用原量治疗直至2a停药。（3）EMB0.75g/d，分3次口服，出现球后视神经炎表现（视力下降、视野缩小、出现中央及周围盲点、暂停药，一旦症状消失仍继续应用，疗程为2a）。（4）SM：0.75g/d，肌肉注射（肌注），1mo后改为隔天肌注。疗程长短依个体差异而定，不能一概而论；
5. 激素应用通常用**龙40～60mg/d或**10mg/d，分2～4次口服或肌注，至病情稳定，CSF明显好转（尤其糖及蛋白接近正常）可逐渐减量至停用，疗程需1～3mo；
6. 鞘内注射 一般无需鞘内注射，其适应征为：（1）开始治疗已属结脑晚期，有椎管阻塞及脑积水表现者；（2）脊髓型病人；（3）经正规治疗1～2wk症状、CSF未改善者；（4）严重肝脏损害不能全身用INH及PZA时。通常鞘内注射SM（从10mg渐增至100mg）加**2mg，qd；
7. 脑室内给药 ；
8. 肝毒性反应时的调整用药。

s****e

隐球菌性脑膜炎的治疗

经治疗后的隐球菌性脑膜炎的病死率为25％～30％，存活者的复发率为20％～25％。近40％的患者留有后遗症，如视神经、动眼神经损害，部分有人格及脑功能的改变，由脑积水所致，预后较差。隐球菌性脑膜炎发生在有基础疾病者的病死率为55％，而无基础疾病者的病死率为25％。肾移植并发隐球菌性脑膜炎者，由于长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂影响预后，易于复发。艾滋病患者并发隐球菌性脑膜炎者，预后极差。
隐脑的药物治疗主要为两性霉素B与氟胞嘧啶，或其他抗真菌药物联合治疗。

一、两性霉素B
该药为七烯类抗真菌抗生素，主要作用于细胞膜甾醇，使菌体溶解破坏。该药口服极少吸收，肌肉注射局部**大，故必须采用静脉缓滴。成人开始剂量为每天1mg，加入葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴注（不宜用生理盐水稀释，以免发生沉淀），滴注时间不少于6～8h。第2天和第3天各为2 mg和5 mg，加于500 ml葡萄糖液中静脉滴注。若无严重反应，第4天可将剂量增至10 mg，置于1000 ml葡萄糖液中静脉滴注。若仍无严重反应，则以后增加5 mg/d，一般达30mg/d即可。疗程一般需3个月以上，脑膜炎的治疗总量为2～4g。该药易氧化，故应新鲜配制（不宜超过24h）和避光，孕妇禁用。
主要不良反应有：①即刻反应如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲减退等。为减轻不良反应，可在滴液中加入**2～5mg。滴速必须缓慢，快速给药可导致胸闷、窒息感、心跳过速、心室纤颤、惊厥等。②发生心肌损害及肝功能损害者占1/4，肾功能损害可达1/3以上，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞、管型等，停药或减量后可消失或减轻。疗程中应每周检查尿素氮及肌酐，若血尿素氮及血清肌酐超过正常1倍时，应隔单日给药或暂停用药。③电解质紊乱，该药可影响钾离子代谢，常因排钾增多而引起低血钾症，发生率在40％以上。④静脉炎，多次注射后静脉可硬如条索，有疼痛感，严重者可导致血栓性静脉炎，因此静脉滴注时宜选择远端静脉。⑤该可作用于红细胞细胞膜，造成轻度的溶血性贫血，偶见血小板及白细胞减少。
鞘内注射应用的指征为：①严重隐球菌性脑膜炎经单用静脉滴注治疗无效者；②复发病人；③肾功能损害，不能使用常规剂量者可由鞘内或小脑延髓池内给药。首次剂量为0.05～0.1mg，加**2～5mg。注入时用脑脊液反复稀释，以免因药物**而导致下肢瘫痪等严重后果。以后逐次增加剂量至每次1mg为高限。鞘内给药一般可隔日1次或每周2次，总量以20mg为宜。不良反应有放射性疼痛、头痛、恶心、呕吐、视力减退、蛛网膜炎、膀胱插约肌功能障碍、下肢知觉丧失或暂性轻瘫告示。颅内压增高及视**水肿者鞘内给药宜谨慎。

二、氟胞嘧啶
口服吸收良好，脑脊液浓度为血清浓度的64％～68％，有利于治疗隐球菌性脑膜炎。成人口服或静脉注射剂量为6～8g/d，儿童每天100～200mg/kg,分次给予，疗程3个月以上。不良反应有食欲不振、恶心、白细胞、血红蛋白及血小板减少；皮疹，嗜睡，精神错乱，肝、肾功能损害等。停药后以上不良反应均可消失。该药在动物实验中有致畸胎，故孕妇禁用。疗程第1个月需每周检查血像及肝、肾功能，以后每月复查1次。
两性霉素B与氟胞嘧啶合用具有协同作用，前者可破坏隐球菌的细胞膜，有利于后者渗入菌体，抑制核酸的合成。两药联合应用且可阻止耐后者菌株的产生。联合时两性霉素B的成人剂量可减少至20mg/d ，不良反应明显减少。
两性霉素B尚可与利福平联合应用，对隐球菌病也具协同效果。

三、咪唑类药物
氟康唑 成人剂量为 400mg，以后200～400 mg，分两次。该药在体内的半减期达27～34h，蛋白结合率低，脑脊液浓度相当血药浓度的50％～60％。初用静脉滴注，待病情稳定后，改为口服。

s****e

病毒脑的治疗
治疗以对症为主，肾上腺皮质激素可减轻炎症，水肿，缓解症状有作用，成人可用氢化考的松100～300毫克每日一次共7天。
阿糖腺苷对水痘一带状疱疹，单纯疱疹等均有抑制作用，剂量为5～10毫克/公斤/日，静滴。每日一次。5～10天为一疗程。
对症治疗
①高热的处理：应用物理降温为主，药物降温为辅，可用30～40％酒精擦浴，冰袋，口服或鼻饲、消炎痛12.5～25毫克，或用安乃近滴鼻等。
②抽搐的处理：主要应用去除引起抽搐的原因，如高热、水肿及呼吸道阻塞缺氧等。可用止痉剂：（1）安定：成人15～20毫克/次，儿童0.1～0.3毫克/公斤/次（<10毫克/次），肌注或静注，（2）10％水合氯醛：成人15～20毫升/次，儿童60～80毫克/公斤/次（<1克/次），鼻饲或保留灌肠。
③脑水肿的处理：（1）脱水疗法：a,20％甘露醇，1～2克/公斤/次,静注或加压静滴，每4～6小时1次，好转后逐渐停用。b，速尿，20～40毫克/次，加入葡萄糖中静注，每4～6小时1次，疗程3～5天；（3）控制补液：应使病人处于轻度脱水状态，一般成人日补液量＝前1日尿量＋吐泻量＋50毫升。儿童按40～80毫升/公斤/日补给。避免过快，注意维持电解质及酸碳平衡。
④呼吸衰竭的处理：有效的控制高热、抽搐与水肿，保持呼吸道通畅，给氧，呼吸**的应用等。必要时应及早作气管切开及人工呼吸。
⑤结脑及隐脑合并脑积水者较多见，甚至出现呼吸不整；瞳孔不等大；视神经**水肿，可采用积极降颅压措施，另可采用脑室－腹腔引流。

书*

这个对我的帮助很大
我谢了