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【概述】 糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoaoidosi、,DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱,所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡,是糖尿病常见的急性并发症。 【临床表现】 1.各种类型的糖尿病均可发生,常见的诱因有:①急性 感染;②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用;③饮食不当(过量或不足、酗酒等);④胃 肠疾病(呕吐、 腹泻等);⑤创伤、手术;⑥ 妊娠、 分娩;⑦精神**等;⑧有时可无明显诱因,尤其在1型或重症患者 2.糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒,按病情程度可分为轻、中和重度。 (1)轻度者仅有酮症.,无酸中毒,又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状,逐渐或突然加重,可出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴 头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔戮膜及舌干燥,皮肤弹性减退,眼球下陷,心动过速。(2)中度者除酮症外,尚有轻、中度酸中毒。如未及时治疗,病情继续恶化,呈深而快的酸中毒呼吸,呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味),甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及 休克。 (3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol/L)。出现少尿或无尿,并可出现神态淡漠,各种深、浅反射迟钝或消失,甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制,可危及生命。 【诊断要点】 1.各类糖尿病患者,原有症状在各种诱因、应激下加重,有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。 301 2,实验室检查 (l)血糖升高:常在16.7一33.3mmol/L(300一600mg/dl),若超过33.3?ol/L(600m创dl)多有高渗状态或肾功能障碍。 (2)血酮体升高,多在4.8mmol/l(以50mg/dl)以上。 (3)血二氧化碳结合力和pH降低,剩余碱负值增大(>一2.3 mmol /L),阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低,也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌配可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常升高。 (4)尿糖、尿酮体阳性或强阳性,可有蛋白尿和管型尿。 (5)其他检查:胸部X线检查有助于发现诱因或伴发疾病,心电图检查可发现无痛性心肌梗死,并有助于监测血钾水平。 3,昏迷时要除外低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒。 【治疗方案及原则】 1.胰岛素治疗 (l)最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始时以0.IU/(kg·h)(成人5一7U/h),控制血糖以2.8一4.2 mmol /(L·h)下降。 (2)当血糖降至13.9 mmol/以250mg/dl)时可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水,按葡萄糖与胰岛素比例为(2一4),1加人胰岛素,同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05一0.IU/(kg·h)。 (3)至尿酮转阴后,可过渡到平时的治疗。 2.补液 (l)在开始1一2小时内可补充生理盐水1000一2000ml,以后根据脱水程度和尿量每4一6小时给予500一l00Oml,一般24小时内约补液3000一5000ml,严重脱水但有排尿者可酌情增加。 (2)伴高钠血症(血钠高于155mol/L)、明显高渗症状而血压仍正常者,可酌情补充0.45%低渗盐水,直至血钠降至145mol/L。 (3)当血糖下降至14.0mol/L时,改用5%葡萄糖生理盐水。对有心功能不全及高龄患者,有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量,补液应持续至病情稳定、可以进食为止。 3.纠正电解质紊乱 (l)通过输注生理盐水,低钠低氯血症一般可获纠正。 (2)除非经测定血钾高于5.5mol/L、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外,一般应在开始胰岛素及补液后,只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下,每小时补充氯化钾1.0一1.5g(13一20mmol/L), 24小时总量约3一6g。待患者能进食时,改为口服钾盐。 4.纠正酸中毒 (1)轻、中度患者,一般经上述综合措施后,酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒「pH低于7.1或(和)二氧化碳结合力低至4.5一6.7mmol/以10%一15%容积)】时,应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mool/l(5%NaHCo3looml),但补碱忌过快过多。 (2)当pH高于7.1、二氧化碳结合力升至11.2一13.5mmol/L或Hco3 >10mol/L时,即应停止补碱药物。 5,其他治疗 (l)休克:如休克严重,经快速补液后仍未纠正,考虑可能合并感染性休克或急性心肌梗死,应仔细鉴别,及时给予相应的处理。 (2)感染:常为本症的诱因,又可为其并发症,以呼吸道及泌尿系感染最为常见,应积极选用合适的抗生素治疗。 (3) 心力衰竭、 心律失常:老年或合并冠状动脉性 心脏病者尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等,可导致急性心力衰竭和 肺水肿,应注意预防,一旦发生应及时治疗。血钾过低、过高均可引起严重的心律失常,应在全程中加强心电图监护,一旦出现及时治疗。 (4) 肾衰竭:因失水、休克或原已有肾脏病变或治疗延误等,均可引起急性肾衰竭,强调重在预防,一且发生及时处理。 (5) 脑水肿:为本症最严重的并发症,病死率高。可能与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有关。若患者经综合治疗后,血糖已下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、吠塞米和**等积极治疗。 (6)急性胃扩张:因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张,用5%碳酸氢钠液洗胃,用胃管吸附清除胃内残留物,预防吸人性 肺炎。 【处置】 1.对轻、中度 病例,可在一般支持疗法的基础上,采用快速、短效(正规)胰岛素10一2OU皮下或肌内注射,以后依据血糖水平分次给予,直至血糖降至14.0mol/L以下时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水,并积极治疗诱因和并发症。血糖控制理想,尿酮体转阴后可回家继续治疗。2.重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监测、计24小时出人量并完善相关检查。应留院观察治疗并可收入病房继续诊治。 3.对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的 患者可收入ICU。 【注意事项】 1.少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显 腹痛,酷似 急腹症,容易误诊,应予注意。 2.糖尿病酮症酸中毒的患者合并肾功能严重损害时,尿糖、尿酮体阳性的程度和与血糖、血酮体不相称;重症患者缺氧时,乙酞乙酸被还原为汗经丁酸,此时尿酮体呈阴性或弱阳性。在病情减轻后,俘一经丁酸转为乙酸乙酸,使尿酮体转为阳性或强阳性,对这种与临床不相符的现象应给予注意。 3.对原有容量不足的糖尿病酮症酸中毒的患者,快速补液不能有效升 高血压时,可补充胶体液,并采用其他抗休克措施。对于老年或伴有心脏病、心功能不全的患者应在监测的基础上调节输液速度和输液量。 4.过多过快补充碱性药物可产生不利影响,可加重昏迷和组织缺氧,加重低血钾和出现反跳性碱中毒。
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