男，46岁，乏力、畏寒1月，胸闷气促2周，抽搐昏迷2次

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患者，男性，46岁。

因“乏力畏寒1月，抽搐昏迷2次，胸闷气促2周”入院。

患者1月前晨起解大便后出现乏力，畏寒，，当时无胸闷胸痛气急，无头晕黑朦，送当地急诊，血压60/40mmHg，遂入院，入院查体时按压左侧腹部时突然出现四肢抽搐，伴晕厥，无大小便失禁,5分钟后苏醒，醒后能回忆之前情况，当时具体治疗情况不详，稍后再次出现四肢抽搐晕厥，立即行气管插管机械通气，并有少尿，导尿导出10ml酱红色小便.查肾功能提示急性肾衰，给予血液透析共约8－9次，数天后苏醒，病情有好转，予拔管，查颅脑CT无殊，曾行脑脊液检查，红细胞＋＋＋＋，具体不详，并出现血尿，咯血，为求进一步治疗于2周前转我院ICU病房治疗，入院时肺部大量湿啰音，全身皮下瘀斑，尿道出血，胸闷气急明显，行肺部CT提示两肺弥漫性病变，PT大于120秒，肾功能不全，并出现发热，最高39度，行床边超滤，抗感染，止血，再次给予气管插管机械通气等对症治疗，2天前一般情况好转,转当地医院继续治疗，出院诊断为：肺部感染，感染性休克，急性肾功能衰竭，急性肺水肿，凝血功能障碍。回当地后胸闷气急加重，痰中带血，自觉心律加快，再次转我院急诊，心电图提示心律126次/分，房颤律，不完全右束支传导阻滞，PT16秒，纤维蛋白原5.3g/L，肌酐528umol/L，尿素氮33.87mmol/L，K 4.74mmol/L，Na132mmol/L，Ca1.56mmol/L，WBC3.6×10E9/L，N80.1％，尿隐血＋＋＋，蛋白＋＋，白细胞+++,PH5.50,比重1.015,血气PH7.47，PaCO2 17.3mmHg，PaO2 101mmHg，SBE－10.9mmol/L。今为求进一步治疗收住入院。

入院查体：神志清，T :39摄氏度 ,P:110次/分,R:22次/分,BP:146/80mmhg ,留置导尿，浅表淋巴结未及，皮肤巩膜无黄染，气促，两肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音，左下肺明显，心律不齐，未闻及病理杂音，腹平软，肝脾未及，下肢无水肿，NS(-)。

患者既往体健, 出租车司机.嗜烟20年，每天约20支。饮酒10余年，量少。发病前3周曾同他人爬深山数小时,回来后一直疲倦(患者平素锻炼可,有多次爬山经历),难以恢复.同行伙伴无类似症状.

4.29入院后予面罩吸氧,拜复乐0.4静滴QD,沐舒坦微泵维持,多索茶碱0.3静滴QD,爱喘乐,普米克雾化吸入,复查血气分析示血气PH7.44，PaCO2 17.6mmHg，PaO2 73.3mmHg，SBE－11.8mmol/L,电解质正常.4.30血常规示:WBC 6.1*10E9/L,N 79.5%,L 10.7%,HB 86g/l,PLT 212*10E9/L.患者体温从39摄氏度逐渐降至38.5,38.2,37.6,36.8摄氏度,5天后体温恢复正常.入院后24h尿量正常,多在2000ml-2600ml之间,患者症状好转,主诉乏力,纳差,无胸闷气急,偶有咳嗽少量白色痰. 5.5复查肾功能:肌酐437UMOL/L(44-133正常),尿素氮37.04MMOL/L(2.86-8.20正常),抗肾小球基底膜抗体 1.0 RU/ML(0-20正常).ANCA,PANCA测定正常. 5.8肝功能:谷丙转氨酶 128U/L,谷草转氨酶 77U/L, 肝炎系列正常.肾功能:CCR 4OML/MIN,予泰特.甘利欣护肝治疗,CRP从15mg/l恢复到4.47mg/l,尿四样检测显著升高.血常规: WBC 5.0*10E9/L,N 62.9%,L 16%,HB 82g/l,PLT 387*10E9/L.查MPO,PR3正常.循环免疫复合物测定27.8u(0-26.3正常).肾脏B超提示双肾肾病图像.  5.4肺部CT:两肺支气管病变伴感染,肺气肿,两侧胸腔积液.  5.12肺部CT:两肺间质性病变伴感染,纵隔内多发淋巴结肿大,两侧胸膜改变.

5.4后患者体温一直正常,除乏力,无其他不适主诉.期间主任多次查房,认为患者出现急性肾功能衰竭等情况,为继发病变.原发病因尚不能明确。多次肾内科会诊，考虑肾小管损伤，病因仍不能明确，建议补液支持，保证血容量。
查脑脊液未见异常。

5.12凌晨患者突发咯鲜红血100ml，给予止血敏，PAMBA等止血处理。数小时后再次出现咯血，情况如前。予输红细胞2U。患者无发热，，24尿量3400ml，查体：二肺呼吸音粗，无罗音，全身皮肤无出血点。次日主任查房复读肺部CT，认为再次咯血与支气管扩张有关，
予加强止血。

5.12血常规：WBC 8.3×10E9/l，N82.6％，L8.8％，HB81g/l，PLT288×10E9/l。PT正常。
5.15 D2聚体2.4mg/l,血生化：白蛋白32g/l，ALT186U/L,AST66U/L,肌酐40Umol/l，尿素氮
19.68Umol/l，钾4.94，钠135，钙2.06，血常规：WBC 11.7×10E9/l，N82.7％，L6.7％，

5.14患者出现发热，体温从37.3摄氏度升到38.1摄氏度（5.18），考虑咯血吸收热或者感染，5.17改拜复乐为特治星4.5 Q8H，2天后，患者体温37.7摄氏度，改用美平（美罗培南）0.5 Q8H，5.19下午患者体温回复正常，5.20体温正常，5.21凌晨患者再次发热，最高39.1摄氏度，DXM5mg静推后体温逐回复正常。5.22凌晨，患者再次出现发热，最高38.7摄氏度，予DXM5mg静推后体温逐回复正常。

5.19骨穿未见异常。

5.22 生化：白蛋白30g/l ALT76U/L,AST44U/L,肌酐72Umol/l，尿素氮12.38Umol/l.22.2crpmg/l
血常规：WBC 6.8×10E9/l，N80.9％，HB78g/l。
目前患者体温正常2天，美平改0.5 BID。基本治疗如补液，护肝。
限于没有扫描，CT等影像未能提供

现在的问题：怎么诊断，后面的治疗可否进一步改善
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