膀胱颈纤维化引起膀胱出口梗阻的临床诊治案例

朝*

患者，男，48岁，因“排尿困难2年余，加重伴腰部胀痛1个月”入院。曾在外院按慢性前列腺炎给予哈乐、可多华、高特灵等α受体阻滞剂治疗1年余，但效果不佳，排尿费力、尿线细等症状无明显改善。近半年来自觉排尿困难进行性加重，1个月前开始出现腰部胀痛不适，在当地医院行超声检查示双肾积水和双侧输尿管扩张，前列腺体积21ml，残余尿80ml，血肌酐143umol/L，尿常规无异常，给予留置尿管和口服桑塔治疗，1周后拔除尿管仍出现明显的排尿困难，且腰痛有所加重，遂转至我院。既往有慢性前列腺炎病史，无糖尿病、高血压和神经系统疾病史。入院体查：BP：125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肾区叩击痛(+)，直肠指检前列腺无增大，**括约肌张力正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。尿动力学检查提示最大尿流率(Qmax)2.4ml/s，充盈期膀胱感觉正常，排尿期逼尿肌收缩有力（>60cmH2O），被动尿道阻力关系分析(PURR)提示膀胱出口梗阻。血肌酐129umol/L，空腹血糖及PSA均在正常范围。泌尿系超声及MRU(图1)提示双肾轻度积水、双侧输尿管全程扩张，膀胱壁增厚，未见泌尿系结石、肿瘤及膀胱输尿管返流等。术前诊断为膀胱出口梗阻，拟行膀胱颈切开术。术中膀胱镜检膀胱内可见明显的小梁和小房形成(图2)，可见假性憩室，膀胱壁增厚，膀胱颈纤维组织增生硬化，后唇明显隆起抬高，呈堤坝状(图3)。先于膀胱颈5和7点处切开膀胱颈环状纤维，切除膀胱颈后唇增生硬化的纤维组织，直至显露膀胱颈括约肌的肌纤维组织，使得后尿道、膀胱颈与膀胱三角区处于同一水平(图4)，以消除膀胱出口处的堤坝，然后环形修整膀胱颈出口，使膀胱颈呈漏斗状。术后病理证实为膀胱颈纤维组织增生硬化。术后5d拔除尿管，测Qmax15.3ml/s。术后3月门诊随访，患者排尿通畅，超声检查提示上尿路积水消失，血肌酐降至93umol/L。