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本帖最后由 神经病人无烦恼 于 2013-2-9 16:25 编辑
病史汇报:
患者,王xx,男,66岁。
头部外伤后昏迷半小时。
患者于半小时前在骑自行车回家途中被一辆摩托车撞倒在地,左侧枕部着地,伤后立即昏迷,约半小时后自动清醒,感剧烈头痛、恶心、干呕,无头昏,无抽搐,无大小便失禁。伤后未作处理,急诊***,门诊颅脑CT示:1.双侧额颞叶挫裂伤并tSAH;2.右侧额颞顶部硬膜下血肿。胸片未见明显异常。后以“脑外伤”收住我科。
PE:T 36.5℃ P 70 bPM R 23b PM BP 130/70mmHg。神志清醒,语言流利,回答切题。GCS15分。双侧瞳孔等大等圆,D=3mm,光反射灵敏。颈强4指,胸廓无畸形,挤压无骨擦感,心肺腹及四肢未见明显异常,生理反射存在,病理征(-)。十二对颅神经检查未见明显异常。
辅检:颅脑CT示:1.双侧额颞叶挫裂伤并tSAH;2.右侧额颞顶部硬膜下血肿。胸片未见明显异常。
初步诊断:急性颅脑损伤3级:1.双侧额颞顶叶挫裂伤并tSAH; 2.右侧额颞顶部硬膜下血肿;3.左侧枕部头皮挫伤。
诊疗计划:1.完善相关辅检(三大常规、生化、出凝血时间、输血前5项等);2.行脱水、降颅压、止血、对症治疗;3.必要时手术治疗。
患者2月5日入院,入院后一直清醒,主要症状是持续性头痛,考虑是血性脑脊液**脑膜造成的头痛,建议次日行腰穿治疗,患者家属及本人拒绝行腰穿。2月7日复查颅脑CT及胸部CT,颅脑CT发现与2月5日相比没有新鲜出血,脑水肿较前加重。昨天早晨查房(2月8日),患者出现轻度语言障碍,表现为部分运动性失语,仅能回答本人叫什么名字,家住哪儿、这里是哪儿、有几个孩子等等,辨识物品能力下降,100-7计算失误。晚上,小便已经不能正常接入便壶,而是总尿在壶外,今天早晨已不能说出完整的有意义的句子,并有中度的意识障碍。复查颅脑CT较2月7号颅脑CT比未见明显改变,复查胸部CT亦无明显改变。
目前在用氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加500ml生理盐水静脉滴注,6滴/分钟,根据烦躁情况调整滴速。加用神经节苷脂100mg/天静滴,盐酸纳洛酮2mg/天静推。限制肢体活动、上胃管防止误吸、上导尿管防止尿床。
目前诊疗方案有无需要调整的,后续治疗需要加药吗?
遇到来的时候是清醒的病人,入院几天后却加重了,如何跟家属沟通,防止他们扯皮?
附图如下:
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