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患者,女性,39岁,因“发现血压升高15年,胸闷气喘半月”与2011年10月23日入院。患者15年前因头昏在外院就诊,查血压升高达到160/90mmhg,查尿蛋白阳性,在外院考虑慢性肾炎,当时肾功能正常,未行肾活检治疗,仅间断服用中药治疗未检测肾功能,尿常规情况。半月前开始出现有干咳,同时有胸闷气喘,尿量减少,夜间不能平卧,双下肢颜面部水肿,伴有恶心,在门诊查尿蛋白(2+) ,肌酐800umol/l入院。病程中无发热,无口腔溃疡,无关节痛,无脱发。有银屑病25年,全身均有皮疹,近段时间使用过硫唑嘌啉治疗,皮疹好转停用。
查体:血压180/90mmhg,颜面部浮肿,贫血貌,两肺呼吸音粗,两下肺闻及湿啰音,心律110次/分, 律齐,心界明显扩大,服软,无压痛,上下肢对称性浮肿。
入院后查双肾B超慢性病变,大小约8cm左右,血常规提示HB:47G/l,白细胞正常,胸部CT提示肺水肿表现,斑片影,不排除感染,心包积液,胸腔积液。
入院诊断考虑:慢性肾炎,慢性肾脏病第五期,肾性贫血,肾性高血压,心功能4级,银屑病
治疗:入院当天即予急诊血液透析治疗,当天下午出现发热,体温最高为39.2,考虑合并肺部感染,予以头孢米诺抗感染,第二天输红细胞悬液1.5u纠正贫血,输血前使用**2.5mg预防过敏,同时辅以补充铁剂,营养心肌等治疗,三天后一般情况明显好转,无心衰表现。
同时入院后完善的其他结果发现:CRP:85MG/L, ESR:50, 铁蛋白85,PTH:357,肝炎全套阴性,白蛋白28g,补体C3:0.65偏低,
入院五天,27号,一般情况尚可,仍有低热,考虑肺部感染治疗效果不佳,予以更换抗生素为半合成青霉素,同时第二天又再次输血,使用**2.5mg,后体温持续正常,当时予以进一步查导致发热的其他原因:11月2日结果回报,血培养阴性,ANCA:阳性,自身抗体:ANA(+), SSA(+), 复查ESR,CRP均较前好转, 在11月2日患者再次出现有发热,体温为37.8,当时急查血常规白细胞为3.0*10e/l, HB:65G/L.PLT:80*10e12/l, 11月3日下午出现有畏寒寒战,体温最高至39,无明显的鼻塞流涕咽痛,无咳嗽加重,再次查血常规提示:WBC:2.6*10E9/l, HB: 57G/L,PLT:60*10E12/L, 胸部CT较前明显好转,未见明显的感染灶,考虑结缔组织病不能排除,予以甲强龙40mg静滴后今晨体温正常。
患者目前的诊断治疗方面存在以下几个疑问:1. 从SLE的诊断标准来看,有三系下降,补体低,肾损,多浆膜腔积液,ANCA(+), 免疫系统的异常已经可以考虑,但同时除了免疫异常外尿毒症本身也可以表现为此几点,在白蛋白低得情况下完全也可以出现补体下降。另外患者如为免疫系统疾病,为何在刚入院体温也高的情况下,白细胞却是正常的,反而在病情好转后出现了三系下降。与青霉素类药物的使用是否相关,是否会导致SLE活动?另外复查CRP,ESR较前好转,也不太支持活动 2 该患者是否还有其他感染导致,目前暂无依据。
对于诊断治疗方面希望大家给予高见。 |
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