重型颅脑损伤治疗后出现硬膜下积液

天*狼 · 发表于 2010-7-12 17:37

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本帖最后由 zh9898 于 2010-7-12 23:26 编辑

患者64岁男性，25天前因“外伤后昏迷伴口鼻出血1小时”入院,查体：双瞳不等大，左侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝，右瞳孔直径3.5mm，光反射消失，左耳有血性液持续流出，口鼻有血性液随呼吸喷射而出，GCS评分3分，四肢软瘫，各种深浅反射及病理反射均无。
   经过治疗后目前深浅反射恢复，GCS评分12分，能自行睁眼，刺痛定位，言语不清。右上肢肌力正常，左上肢肌力3-4级，双下肢肌力2-3级，治疗过程中出现脑耗盐综合症，每日约消耗约45g盐，目前仍在补Na中，术后近期出现硬膜下积液，尚未处理。
  入院诊断：1、重型颅脑损伤
               （1）左额顶部硬膜下血肿
               （2）tSAH
               （3）脑干损伤？
               （4）脑挫裂伤
               （5）左顶骨骨折并头皮下血肿
               （6）多发颅骨骨折并脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏
               2、双肺挫伤
               3、脊髓震荡？
     请各位老师指导下一步的治疗，硬膜下积液是否需要处理？诊断是否明确等等，谢谢！
         我将后传患者病情变化及治疗情况
以下为患者CT

k****6 · 发表于 2010-7-12 19:10

我先说两句
1.同意楼主的诊断。
2.意识情况好转，治疗得当。
3.关于硬膜下积液我建议观察，先不给予处理，如果积液越来越多、意识状况加重，可考虑钻孔引流术，但效果不一定好。
拙见，还请各位指正！

天*狼 · 发表于 2010-7-12 22:10

我们医院没有高压氧舱，已建议转院行高压氧治疗，因家属对本院较信任不同意转院，目前在药物应用营养神经（胞二磷胆碱+神经节苷脂）+活血化瘀中成药+康复治疗（电针穴位治疗）。

x****7 · 发表于 2010-7-12 23:55

1.首先诊断方面没有大的问题；
2.关于后期外伤后硬膜下积液（traumatic subdural effusion, TSE)）
从患者6月17日——7月11日机动复查的CT片来看患者双额顶部硬膜下积液形成并呈逐渐增多趋势保守治疗失败的可能性很大建议手术治疗。
手术一般多采用钻孔引流术，即在积液腔的低位处，放置引流管，外接封闭式引流袋(瓶)，防止气颅。于术后48～72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发病人采平卧位，以促进脑组织复位术后注意足够的补液量，一般2000-2500ml，同时病人条件允许的情况下尽量不用脱水利尿剂，促进脑膨起压闭积液残腔至术后1周。（对少数久治不愈的复发病例，可采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通，或置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通。术后可通过增加静脉补液量，或适当提高脑灌注压，同时，给予钙阻滞药减低脑血管阻力，从而改善脑组织的灌注压，以促进脑膨起。）拨管后前3月每月复查头颅CT,若发现积液很快复发的可考虑行积液腔-腹腔分流术，大多能收到较为满意的效果。

m****z · 发表于 2010-7-13 14:21

也可持续腰穿,改善循环荮物观察一段时间
若体外引流后，积液减少或消失且临床症状改善，仅行体外引流即能解决问题。若体外引流后，虽然临床症状改善，但积液未减少或拔除引流管后积液又增加或临床症状又加重，则需行体内分流术。对于硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿原则上均应行手术体外引流治疗。进展型可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死亡率

x****7 · 发表于 2010-7-13 22:06

慢性硬膜下积液是处于硬膜之下蛛网膜之上的腔隙中成因可能与外伤后活瓣有关导致脑脊液只能进入此间隙而不能回流那么对于此种情况的积液行腰大池引流或脑室引流是不能达到效果的甚至可能加重积液的形成我之前说的是积液腔引流不可混淆！！

天**者 · 发表于 2010-7-13 22:29

行积液腔引流，只能观察，有效则行，反之，行脑室-腹腔分流术

天*狼 · 发表于 2010-7-13 22:47

目前我们主任持观望态度，继续观察治疗中

天*狼 · 发表于 2010-7-15 22:27

看了一位爱友硬膜下积液术后死亡的贴子，决定仍行保守治疗，拟2010.7.17复查头颅CT。复查后将发再CT片子与各位爱友讨论学习

x****7 · 发表于 2010-7-15 23:59

回复 7# 天上泳者

脑室—腹腔分流只能解决脑脊液压力问题，避免脑脊液进一步挤入硬膜下腔，并不能改变已形成的积液腔，甚至有可能因此使积液腔扩大，进一步形成硬膜下血肿的可能。
具体可以参看以下江基尧朱诚的现代颅脑损伤学
谢谢提出异议！！

x****7 · 发表于 2010-7-16 00:01

回复 9# 天中狼

为你们的决定感到遗憾@@ 病名虽同但病情不一样怎可类比？？

天*狼 · 发表于 2010-7-18 20:48

今天已经行钻孔引流术

小**2 · 发表于 2010-7-23 16:39

效果如何？气颅了？？？

z****4 · 发表于 2010-7-24 15:37

腰穿测压放夜液+扩血管+活血化瘀+高压氧，效果很好的。

天*狼 · 发表于 2010-7-25 20:56

术后第三天查CT效果满意，顺利拔引流管，术后GCS评分由原来的11-12分提高为14分，等我拍了术后的照片上传给你们看

s***w · 发表于 2010-7-26 19:34

钻孔引流正确。

z****e · 发表于 2010-7-26 23:08

期待后续的报道，我也有这么个病人啊，老火。

天*狼 · 发表于 2010-8-18 21:41

术后1周复查未再出现积液，行高压氧舱治疗一周后现回访生活能基本自理，偶尔需人协作，家属很满意

e****8 · 发表于 2010-8-18 22:44

感谢楼主一路跟踪报道，给予加分鼓励，如果能同时上传跟踪报道过程CT片子，那就更完美了

天*狼 · 发表于 2010-8-19 21:35

抱谦，病人出院了，最后的ct没有拍下来。

新***刚 · 发表于 2012-2-19 11:51

根据GCS评分患者应该诊断为：急性特重型开放性颅脑损伤 1、双额叶、右颞叶脑挫伤 2、右侧颞顶叶硬膜下血肿
3、广泛蛛网膜下腔出血 4、颅底骨折并脑脊液鼻漏、耳漏 5、左顶骨骨折
6、左侧头皮下血肿
从片子及患者的症状上看患者诊断为脑干伤证据不充分。
患者颅脑损伤但是从片子上看占位效应不是很明显，患者入院时四肢瘫软考虑弥漫性轴索损伤。
或脑功能一过性丧失。
GCS评分有一定的局限性，根据GCS评分3分为特重型、濒死性预后极差。
患者左侧硬膜下积液考虑表面的桥静脉撤断引起的，也跟伤后脱水药物的用量有一定的关系。
可以钻孔引流，预计效果不错。
马后炮吧、不对之处大家指正。

z****9 · 发表于 2012-2-27 17:26

支持！这种病人很常见，处理起来挺棘手的！怕复发！

h****1 · 发表于 2012-4-5 14:37

个人认为此病人为弥漫性轴索损伤，大脑弥漫的挫伤造成后期脑萎缩。从CT上看脑沟脑回存在，并没有脑受压表现，是没有手术指证的。治疗以中药改善微循环。如病人能下地活动，尽快下地活动。大部分病人活动后积液就会消失。

陆* · 发表于 2012-4-22 11:04

回复 1# 天中狼

现有积液量先保守治疗，定期复查

[颅脑损伤] 重型颅脑损伤治疗后出现硬膜下积液

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